瀉下法治療糖尿病足的體會

于文慧，徐恒，李令根

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江省醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

糖尿病足屬中醫學中“脈痹”、“脫疽”、“血瘀”范疇，文獻中多有記載。如《外科正宗》描述6例“脫疽”中，有“中年婦女，肥胖，生渴三載，右小趾麻痹，月余后發黑”。糖尿病足，多屬于熱毒型，有嚴重的肢體壞疽感染，紅腫熱痛，膿多味臭，伴有高熱，煩躁，或有神昏譫語，口渴引飲，便秘溲赤，舌質紅絳、紫暗，舌苔黃燥或黑苔，脈象洪數或弦數等體征［1］。筆者臨床用瀉下法治療糖尿病足患者，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

38例患者均為2006年3月～2008年8月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院周圍血管病科門診患者。男26例，女12例;年齡39～86歲，平均64歲。病程1年～11年，平均5.3年。按照2004年6月中國中西醫結合學會周圍血管病專業委員會修訂的標準［2］，所選病人均為糖尿病足Ⅲ期(壞死期)的病人。

2 治療方法

38例患者隨機分為兩組，治療組和對照組各19例。對照組采用通塞脈片(國藥準字232020535)，每次5片，每日3次口服。治療組采用瀉下法，采用中藥桃核承氣湯加減［3］:桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝、紅花、黃芪、玄參、全蝎、蜈蚣、當歸、赤芍，14日為1個療程，2個療程結束后評定療效。觀察項目為治療前后的血液流變學、經皮氧分壓以及足背皮膚溫度的改變。

3 療效判定標準

臨床治愈:1)臨床癥狀基本消失;2)肢體創面完全愈合;3)步行速度100～120步/min，并能持續步行1 500米以上無不適者。

顯著有效:1)臨床癥狀明顯改善;2)肢體創面愈合或接近愈合;3)步行速度100～120步/min，能持續步行500米以上者。

進步:1)臨床癥狀減輕;2)肢體創面接近愈合或縮小;3)步行速度100～120步/min，能行走300m左右。

無效(包括惡化):治療1個療程(3個月)后，癥狀及體征無進步或病情繼續發作。

4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行分析，數據用均數±標準差表示。治療前后采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 結果

治療后兩組療效都有不同程度的改善(見表1)。兩組患者治療后血液流變學指標較治療前有改善。治療組與對照組比較(見表2)，差異顯著(P＜0.05)。治療后與治療前相比經皮氧分壓、皮膚溫度變化有改善(見表3)，與治療前比較，差異極顯著(P＜0.01);與對照組比較，差異顯著(P＜0.05)。

表1 治療后療效比較

表2 治療前后血液流變學變化(s，n=19)

表2 治療前后血液流變學變化(s，n=19)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

全血高切粘度 全血低切粘度 血漿粘度 紅細胞剛性指數治療前13.50 ±1.50 28.28 ±4.43 2.53 ±0.39 13.78 ±1.86對照組 13.45 ±1.38 28.11 ±4.37 2.49 ±0.37 13.74 ±1.81治療組 12.85 ±1.46*27.86 ±4.32*2.21 ±0.47* 13.04 ±1.62*

表3 治療前后經皮氧分壓、皮膚溫度變化(s，n=19)

表3 治療前后經皮氧分壓、皮膚溫度變化(s，n=19)

注:與治療前比較，＊＊P ＜0.01。

TcPO2(Kpa)足背皮膚溫度(℃)1.1 ±0.5 29.45 ±0.89對照組 1.4 ±0.6 29.97 ±0.77治療組 2.5±1.1＊＊ 31.39±1.27治療前＊＊

6 討論

中醫學認為，本病病因病機多因飲食失節，膏粱厚味，損傷脾胃，濕濁內生，痰瘀互結，阻塞經脈而發病［4－5］。

張從正《汗下吐三法該進治病詮》認為，人身不過表里，氣血不過虛實，表實者里必虛，里實者表必虛，經實者絡必虛，絡實者經必虛，病之常也。良工之治病者，先治其實，后治其虛，亦可不治其虛。糖尿病足病人表證屬實證。諸痛為實，泄可去實，通可行滯，痛隨利減，凡麻痹郁滿，經隧不流，非通劑莫能愈也。通劑不僅是通利大小便，而且行氣活血、通暢經絡。因此采用下法，疏通臟腑以絕其源，臟腑得宣通，則氣血自流利。

早在班固《漢書·藝文志》中就有“通閉解結”的記載，認為它是治療上的一個關鍵問題。所謂閉，系指不通，所謂結，指瘀結，可用通解的方法治療。《金匱要略》中載有通瘀瀉下之法。金元時代張從正善用下法治療疾病，其所著《儒門事親》中提出“氣血流通可貴”的觀點。認為瀉下法可以使“陳祛而腸胃潔，瘀盡而營衛昌”。

采用桃核承氣湯加減治療糖尿病足取得滿意的臨床療效，與通塞脈片對照組對比，優于通塞脈片。桃核承氣湯載于《醫門棒喝·傷寒論本旨》，本方桃仁、大黃并用為君，桃仁活血破瘀，大黃破瘀泄熱，兩者配伍瘀熱并治。桂枝通行血脈，助桃仁活血行瘀，配于寒涼破瀉方中，亦可防止寒涼凝血之弊，芒硝泄熱軟堅，助大黃下瘀泄熱，共為臣藥，甘草辛溫甘緩，使徐行入于血脈，導瘀血邪熱由腸腹而去。配伍全蝎、蜈蚣等蟲類藥可迅速飛走，升降搜剔，可使血無凝著，氣可流通。根據《素問》“血實宜決之”的治法，配伍紅花、當歸、赤芍調其氣血，以達清熱祛邪的目的，黃芪、玄參益氣滋陰，以防苦寒太過，傷及陰液。湯散劑蕩滌，以散其邪，藥性有毒，以攻其邪，氣味厚藥，以泄其邪。本方治以咸寒，佐以甘苦，使瘀血邪熱由腸腹而去，臟腑通，而氣血調達矣。

［1］修麗梅，羅毅文，王振萍，等.糖尿病足的中醫研究進展［J］.中醫藥學報，2011，39(5.):91 －93.

［2］陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:724.

［3］徐恒，于文慧.桃核承氣湯預防超聲消融治療糖尿病足術后再閉塞30例臨床觀察［J］.中國中西醫結合外科雜志，2010，15(4):97.

［4］修麗梅，羅毅文，王振萍，等.糖尿病足的中醫研究進展［J］.中醫藥學報，2011，39(5):91 －93.

［5］李澤光.淺談通絡法治療糖尿病足［J］.中醫藥學報，2009，37(2):23－24.