PDCA循環對提高乳腺癌術后肢體功能的作用

李欣欣

PDCA(Plan-Do-Check-Action)循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。PDCA循環是持續質量改進的有效手段[1]。乳腺癌患者目前最主要的治療方法是手術治療，而術后患側上肢淋巴水腫、肩關節運動受限及肌力下降等患側上肢功能障礙是影響患者生活質量的重要因素之一，對患者身心均造成較大的影響[2]。在臨床工作中功能鍛煉的落實情況并不樂觀，本科針對這一問題，在乳腺癌患者術后功能鍛煉中引入PDCA循環護理模式，實踐1年多，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年10月～2011年2月本科共施行乳腺癌根治術患者110例，均經病理學確診。選擇2009年10月～2010年6月的手術患者為對照組，2010年7月～2011年2月的手術患者為試驗組。每組各55例，均為女性。對照組年齡29～68歲，平均(42±3.5)歲；其中乳腺癌Ⅰ期11例，Ⅱ期39例，Ⅲ期5例；行改良根治術50例，保乳手術5例。試驗組年齡30～67歲，平均(45±3.1)歲；其中乳腺癌Ⅰ期9例，Ⅱ期40例，Ⅲ期6例；行改良根治術48例，保乳手術7例。排除標準：①術前上肢功能正常，無活動障礙；②術后有感染、出血等并發癥發生。

兩組性別、年齡、病程、乳腺癌分期、手術方式無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組按常規護理方法，由責任護士在進行治療、護理、健康教育時指導患者進行患側上肢功能鍛煉。多采用說教式講解，患者自己練習等形式，沒有具體施教人員和具體目標進行評價。

試驗組實施PDCA循環護理。

1.2.1 P—計劃階段

1.2.1.1 現狀調查 對對照組患肢功能鍛煉情況進行統計，發現患者存在上肢水腫等術后并發癥。

1.2.1.2 原因分析 目前影響乳腺癌患者患肢功能康復的主要因素有3個方面：①護士因素：護士對健康教育工作重視不夠，忽視了健康教育的效果，沒有及時評價患者對疾病知識掌握和功能鍛煉的完成情況；②患者因素：患者對功能鍛煉的重要性認識不足。乳腺癌手術范圍大，術后活動障礙，患者產生焦慮和恐懼心理，導致術后因為切口疼痛和擔心運動會影響切口愈合而錯過最佳的鍛煉時機；③其他因素：如患者年齡、文化程度、配合程度，護理人員溝通技巧、缺乏科學的功能鍛煉方法等。

1.2.2 D—實施階段

1.2.2.1 前期準備 成立PDCA循環管理小組，成員包括科主任、護士長、經管醫生和責任護士，組織小組成員知識培訓，制定乳腺癌術后功能鍛煉PDCA循環表。見表1。

表1 乳腺癌術后患肢功能鍛煉PDCA循環護理表

1.2.2.2 實施 術前1 d發放功能鍛煉PDCA循環表，根據患者年齡、學歷及對疾病相關知識的了解和需求，制定不同的健康宣教計劃。術前做好心理護理，向患者解釋乳腺癌術后功能鍛煉的重要性、必要性及實施PDCA循環的目的和意義，詳細講解功能鍛煉的整體康復計劃和預期護理目標，取得患者及家屬的配合。內容以住院天數、預期目標(功能鍛煉的詳細方法)、原因分析、對策實施、評價指標和反饋為軸，應用PDCA循環護理理論指導患者以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，循序漸進。手術后第1天，責任護士到床邊指導患者深呼吸、患側上肢制動，行伸指握拳鍛煉，上下午各1次，每次10 min。從手術后第2天開始，鼓勵患者下床活動，分別于晨間護理和午間護理時在護士帶領下按照PDCA循環表的內容進行功能鍛煉。觀察患者有無皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫等并發癥發生，并根據個體差異給予相應的指導。

1.2.2.3 加強培訓和考核力度，提高護士的健康教育能力 肢體功能鍛煉是乳腺癌患者術后進行健康教育的重點，護士是健康教育的主要執行者。醫院應開展多種形式的健康教育，如制定并發放健康教育手冊或宣傳單，組織觀看乳腺癌肢體功能鍛煉DVD光碟，張貼鍛煉示意圖等，增加患者鍛煉的趣味性和可行性，讓每位患者掌握早期鍛煉的必要性和方法步驟。其次，要加大護理人員業務培訓和考核力度，通過聘請專家來院講課、組織科內業務學習、選派人員外出進修和培訓以及加強護理人員定期考核等。

1.2.3 C—檢查階段 責任護士檢查并評價患者患側上肢功能鍛煉方法的掌握情況和恢復狀況。每天早晚兩次護士交班檢查患者肢體鍛煉情況，鼓勵患者，增強信心。一旦發現未能實現的護理目標或存在的問題，找出原因，制定對策，改進工作流程。在應用PDCA循環管理的臨床實踐中，責任護士應不斷歸納科學詳細的乳腺癌術后功能鍛煉方法，加強護患溝通，并不斷總結、分析和完善，針對健康教育和功能鍛煉執行情況自覺地監督檢查和評價教育效果。責任護士每天自查，護士長每周檢查，并在功能鍛煉表上記錄評價時間并簽字，根據患者病情及實際情況及時調整計劃，不斷改進措施，增強護理人員主動服務意識，進一步提高護士工作的積極性和應用PDCA循環管理能力，從而提高護理質量。

1.2.4 A—處理階段 根據責任護士、護士長對患者功能鍛煉的評估、檢查，分析護理工作中存在的問題，提出解決問題的方法和防范措施，重新制定下一個循環方案，作為推動下一循環的動力和根據，循環前進，階梯上升，在不斷循環往復中修正，使護理管理質量不斷改進。

1.3 評價指標

1.3.1 出院日手指爬墻高度和平均住院日 手指爬墻運動，即直立面對姿態，面對墻壁，分足而立、彎曲雙肘、雙手扶墻，與肩同高，然后曲指、伸指，一屈一伸使雙手向上爬行移動，逐漸抬高上肢[3]。出院前1日進行手指爬墻高度測量。

1.3.2 術后并發癥 水腫發生標準以術后第7天、第20天患肢周長與術前測量的數值相比。一般定為患肢周長比術前測定周長增加3 cm以內為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，大于5 cm為重度水腫[4]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 10.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 爬墻高度和住院時間 試驗組出院日手爬墻高度明顯高于對照組(P＜0.01)，住院時間明顯少于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組出院日手指爬墻高度和住院時間比較

2.2 兩組術后并發癥的發生情況 試驗組皮下積液、皮瓣壞死情況與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05)；上肢水腫低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥的發生情況比較

3 討論

功能鍛煉的效果直接關系到患者患肢今后的活動程度[5]，指導功能鍛煉是健康教育的重要組成部分，這是一個循序漸進、細致復雜的過程。在乳腺癌患肢功能康復中引入PDCA循環護理理論，結果顯示：試驗組出院日手爬墻高度明顯高于對照組；試驗組通過進行早期功能鍛煉，降低了上肢水腫等并發癥的發生率，皮下積液、皮瓣壞死情況有所降低，但并無統計學意義；提高了患側上肢的功能恢復及患者自理能力的重建，住院時間明顯縮短，提高了患者的生活質量。護理工作除了要提高臨床基礎護理知識與技能，向患者說明功能鍛煉的原理、方法、意義，還要重視患者的心理護理及患者出院后的健康教育指導。PDCA循環通過尋找問題、分析原因，在綜合分析的基礎上制定護理管理目標和措施，嚴格執行各項措施并檢查反饋，根據檢查結果進入新一輪循環，不斷推動護理質量的提升，使護理措施更加全面、科學、有效。

[1]車文芳,趙書敏,朱淑群.PDCA循環在年輕護士繼續教育中的應用效果觀察[J].護理研究,2009,23(2C):559-560.

[2]潘鋼,吳偉.乳腺癌術后上肢淋巴水腫因素分析與外科治療進展[J].中國微創外科雜志,2008,8(6):556-558.

[3]賴氣治,謝美玉.乳腺癌術后功能鍛煉指導[J].醫學理論與實踐,2011,24(11):1340-1341.

[4]Davis BS.Lymphedema after breast cancer treatment[J].AJN,2001,101(4):24A-240．

[5]劉敏,沈彩虹.不同手術方式乳腺癌患者術后護理[J].南方護理學報,2004,11(3):30.