A型肉毒毒素注射配合康復功能訓練對痙攣型偏癱腦癱患兒上肢運動功能療效觀察

顏華，張惠佳，陽偉紅，王益梅，郭春光，胡繼紅，周平秋，何金華，段華林

腦癱是指小兒自受孕開始至嬰兒期內非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙和異常姿勢[1]。痙攣型偏癱是常見類型之一，其主要表現為患側肢體的姿勢異常、肌肉痙攣甚至攣縮變形、感覺及運動功能障礙，尤以上肢障礙較重，故改善上肢的痙攣、抑制異常姿勢對促進其正常功能的發育及日常生活能力的提高有重要意義。目前治療多采用強制性誘導運動療法、Bobath療法、推拿按摩等方法，取得了一定療效，但效果仍不盡人意。本文旨在探討A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)注射配合康復功能訓練對痙攣型偏癱型腦癱患兒的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月～2011年7月在本院康復中心治療的腦癱患兒60例為研究對象，均符合全國(長沙)小兒腦癱學術研討會制定的分型及診斷標準[2]。入選標準：①痙攣型偏癱型腦癱；②粗大運動功能分級系統(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅲ級；③患側上肢肌張力增高，但無關節固定攣縮；④年齡3～6歲，無認知障礙，能理解治療師的簡單指令并遵照執行；⑤曾在當地醫院經過長時間的康復訓練；⑥既往或近6個月內未使用過BTX-A注射治療和(或)手術治療緩解痙攣。排除標準：影響上肢功能的其他神經肌肉骨關節疾病及患有嚴重的全身性疾病等。

60例腦癱患兒中，男性40例，女性20例；左側26例，右側34例；GMFCS分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級21例，Ⅲ級13例；年齡36～72個月，平均(56.14±11.17)個月。

1.2 治療方法

1.2.1 BTX-A注射治療 注射前詳細詢問患兒過敏史，由主治醫師向家屬說明注射治療的目的、藥物價格、注射后注意事項及可能的不良反應，獲得患兒家屬同意并簽署知情同意書。藥品采用BTX-A粉針劑(美國Allergan公司)，結合患兒體重、痙攣程度、肌肉大小與治療目的，按12～16 U/kg體重的劑量計算好患兒注射藥物總劑量并分配好各注射點的劑量。制劑使用前由固定的經過專業培訓的護士在注射現場以生理鹽水4 ml嚴格按BTX-A的溶解方法進行溶解稀釋，濃度為25 U/ml，即配即用。采用外周神經電刺激儀(江蘇蘇云醫療器材有限公司，SY-708A型)刺激與徒手反向牽拉指壓定位法進行偏癱側上肢注射點的定點[3]。患兒取仰臥位以充分暴露上肢注射部位，在外周神經電刺激儀的引導下，選擇用最小電流可引起相應肌肉最強節律收縮的點為注射進針點，再由助手沿靶肌長軸方向反向牽拉靶肌并誘發痙攣，同時注射者觸摸按壓痙攣肌肌腹，在痙攣最明顯的肌腹部位用記號筆定點為注射點。注射點數多少根據肌肉大小、痙攣程度、注射治療目標而定，一般為肱二頭肌4～6個點、旋前圓肌2～3個點、拇內收肌1～2個點，點與點之間距離一般為2.0～3.0 cm。抽1 ml藥液于1 ml注射器內備用。患兒取俯臥位，助手固定肢體，消毒局部皮膚后，注射者戴手套后用手指再次觸摸注射點靶肌，在助手保持反向牽拉狀態下進行注射，每位點注射 0.2～0.3 ml(5～7.5 U)，每個位點不超過 0.5 ml。注射完畢后留患兒于治療室內嚴密觀察1 h，注射后24 h內注射點處禁止擦洗。

1.2.2 綜合康復訓練 患兒于注射后第2天即開始康復功能訓練，由康復醫師根據患兒的具體情況制定個體化康復訓練方案，主要包括：

1.2.2.1 運動訓練 采用Bobath技術、強制性誘導運動療法等方法進行患側上肢關節活動度訓練、中線位訓練、痙攣肌牽伸；患側上肢負重及支撐訓練，誘發患側的保護性伸展反應；上肢弱勢肌群的肌力訓練(如手臂的承重，手指的握力、捏力訓練等)；進行皮膚及本體感覺訓練，由康復技師按一對一方式進行訓練，每次40 min，每天1次，每周5 d，連續訓練12周；配合家庭運動訓練：偏癱側上肢關節活動度訓練、痙攣肌牽伸訓練、上肢肌力訓練、手支撐訓練等。

1.2.2.2 作業治療 根據患兒年齡、關節活動受限程度、手功能評估結果、興趣、認知能力和家長、患兒的依從性及期望值來制定相應的治療計劃，使用無指手套或者襪套限制患兒健側上肢，鼓勵和誘導使用患側上肢從事活動，誘導進行塑型和重復練習，治療以一對一方式進行，每次30 min，1/d，5 d/周。訓練內容包括：熱身活動采取邊唱兒歌邊做動作，讓患兒患側上肢盡可能伸展，進行上下左右前后方向的運動，并激發起訓練興趣；正式訓練時可選擇推磨砂板、套圈、拋接球、拔插木釘、玩油泥、投擲物品、拼圖板、物品歸類、翻轉圖卡或撲克牌、操作電腦觸摸屏等，誘導患兒學習上肢的伸、屈、旋前、旋后、抓、放、捏、手指分離等基本運動功能；雙手配合能力和協調性訓練，如穿線、穿珠、擰螺絲、拍手、扔球。治療過程中除了督促、引導患兒正確操作外，酌情提供適當幫助和鼓勵；同時進行感覺刺激手法：使用觸覺刺激球、毛刷、木質算盤、沙粒等進行手部觸覺刺激。訓練結束后，指導家屬，要求其盡可能讓患兒將上述訓練內容運用到家庭生活中，每天家庭集中訓練1～2次，每次30 min，以鞏固治療師所教。

1.2.2.3 日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)訓練 患手持勺進食訓練、雙手持杯飲水訓練、洗漱、穿脫簡單衣褲鞋襪、如廁、上下樓梯等。

1.2.2.4 理療 偏癱側上肢肱二頭肌、旋前圓肌痙攣肌治療儀治療，每次30 min，每天1次，30 d為1個療程。

1.3 評價指標 于治療前及治療12周后，由同一名康復醫師采用改良Ashworth痙攣量表[4-5](Modified Ashworth Scale,MAS)對患兒患側上肢肌張力進行評價，為便于數據統計分析，將肌張力0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別記為0、1、2、3、4、5分；由固定的2名康復醫師用關節量角器測量患兒偏癱側上肢腕關節最大主動背伸角度[6](患兒取坐位，患側前臂中立位，前臂和手的尺側面置于桌面上，要求患兒主動背伸腕關節)；由固定的一名康復評估師對患兒患側手進行Peabody運動發育量表[7](Peabody Developmental Motor Sclaes,PDMS-Ⅱ)之精細運動發育商(fine movement quotient,FMQ)的評估；由固定的一名康復評估師采用ADL量表[8]對患兒進行ADL評估。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0軟件包進行數據處理，計量資料以(±s)表示，治療前后組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 BTX-A起效時間 起效時間為注射后24～72 min，到達高峰時間為1～2周，療效持續超過3個月。

2.2 治療前后主要觀察指標比較 與治療前比較，治療3個月后，患兒患側上肢肌張力MAS評分顯著降低(P＜0.001)，患側腕關節主動背伸角度顯著擴大(P＜0.001)，患側手FMQ標準分顯著提高(P＜0.001)，ADL能力顯著改善(P＜0.001)。見表1。

表1 患兒治療前后主要觀察指標比較

2.3 不良反應觀察 BTX-A的副作用包括注射點疼痛、上感樣癥狀、皮疹等，一般比較輕微，無需特殊處理。60例患兒均順利完成注射治療，未出現如上副作用，提示BTX-A注射治療具有良好的安全性。

3 討論

痙攣是導致偏癱型腦癱患兒上肢運動障礙、姿勢異常的主要原因。目前已有大量的文獻證實BTX-A在痙攣型腦癱患兒中應用的有效性和安全性[9]。上肢的肌肉體積相對較小，上肢和手的功能重在精細運動技能上，對BTX-A注射反應敏感性較高。肘關節屈曲痙攣時，選擇注射的靶肌多為肱二頭肌；前臂旋前是由于旋前圓肌和旋前方肌痙攣引起的，以前者為主要作用肌肉，又因為旋前方肌位置較深，難以準確定位，所以常選擇旋前圓肌為靶肌。拇指內收是拇內收肌痙攣造成的。我們選擇患側上肢肱二頭肌、旋前圓肌、拇內收肌為靶肌，采用外周神經電刺激儀與徒手反向牽拉指壓法定點，選擇在最小電刺激下能引起最強屈肘、旋后、拇外展動作的運動點進行注射，盡可能將BTX-A注射到運動終板最密集的部位。BTX-A有效作用時間一般為3～6個月，在此期間進行積極、充分的康復功能訓練是運動功能持續提高的關鍵。BTX-A治療必須與其他傳統的康復方法相結合才能取得更好的效果[10]；反過來，BTX-A注射也可提高其他康復方法的療效。我們的研究結果顯示患兒患側上肢肌張力很快降低，上肢MAS評分均顯著降低，使患兒能在痙攣迅速緩解的基礎上能有更多時間按照正確的運動模式進行上肢功能訓練，重新建立伸、屈肌之間的協調和控制能力，糾正異常姿勢，有助迅速提高運動功能；同時由于患兒認知功能好、參與合作的意識增強，提高了訓練的主動性，由此康復訓練效果明顯提高。

痙攣型偏癱患兒患側上肢在日常生活動作中表現出費時、費力、運動速度減慢、代償性軀干屈曲等特點，以至于患兒討厭使用患側上肢，只使用健側上肢，由此形成了“應用患側困難→只應用健側→產生聯合反應→應用患側更加困難”這樣的惡性循環[11]。在臨床康復中，大多數偏癱患兒上肢功能恢復比下肢慢，且手功能最難恢復，原因是手的動作最需大腦皮層控制，而且精細動作能否協調還依賴于正常感覺。因此，降低肌張力、減輕手部痙攣、提高上肢功能已成為康復訓練的一個重要目標。強制性運動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)是近年來出現的一種新型物理干預手段，在限制健側肢體使用的同時，強化使用患側肢體，以提高患側上肢的自發使用，從而阻止患側忽略的發生，其在偏癱型腦癱患兒康復中具有顯著療效[12-13]。我們在對患兒進行BTX-A注射治療后配合CIMT訓練來改善上肢功能。CIMT治療時間通常規定6 h/d，療程2～3周，但患兒很難堅持每天6 h的集中訓練[14]，故在臨床使用中我們采取適當縮短每次治療時間、適當延長療程、強化家庭訓練的方法來達到訓練目的，結果表明經過CIMT治療后，偏癱患兒手功能分值明顯上升，患側上肢運動的有效性、靈巧性、使用頻率及運動質量均明顯改善，其感覺功能、肌張力也有明顯改善。

早期許多患兒的父母往往忽視患側上肢和手的訓練，造成患兒形成異常的偏癱模式，治療起來比較困難。因此，應該教育家長在早期應重視偏癱患兒的作業療法。作業療法[15]通過被動的牽拉及主動的關節活動訓練，使患兒上肢張力降低，同時結合設計不同的訓練課題對患兒的抓握、精細動作及上肢的靈活度進行訓練，達到改善患兒上肢痙攣及運動功能的目的，從而提高患兒的ADL能力，因此，作業療法是治療偏癱上肢功能障礙的根本方法[16]。我們在對偏癱型腦癱患兒實施作業療法時限制健側上肢的使用，強化患側上肢的訓練，選擇不同的作業用具，設計不引起聯合反應的作業活動，并結合一些既能吸引患兒興趣，又能達到訓練目的的游戲活動進行康復訓練。治療3個月后，患兒偏癱側上肢和手的功能都有不同程度改善，患側上肢主動關節活動度明顯擴大，上肢分離運動較治療前充分，患手的抓握功能較前明顯提高，提高了患兒的ADL能力，取得滿意的康復效果。

PDMS-Ⅱ[17]是一個同時進行定量和定性功能評定的運動發育順序量表，適用于腦癱的運動功能評價，包括粗大運動發育量表和精細運動發育量表2個部分，精細運動評估量表包括98項測試項目，分別測試抓握、手的使用、手眼協調和操作的靈巧性等4個運動技能區的能力，可以很好地反映腦癱患兒的精細運動功能。結果表明，經過治療后，患兒的FMQ標準分均明顯上升，體現了較好的治療效果。

在腦癱的康復治療過程中，患兒家長的配合是治療成敗的關鍵[18]。常規康復治療在醫院靠治療師訓練的時間僅為每天1～2 h，這對患兒明顯是不夠的。因為父母與孩子接觸的時間最長，可不受時空的限制對患兒實施一對一的訓練，起到強化治療的作用，并且患兒的ADL訓練更有賴于家長的督促和輔助。如果家長直接參與患兒的訓練，可明顯提高訓練效果，減輕家庭及社會的經濟負擔[19]。我們借助PDMS-II量表和ADL量表的評估結果，制定家庭訓練方案，由家長實施。這樣既可以取得更好的功能訓練，又方便、經濟，而且也使家長在親身體驗中知道怎樣去幫助患兒，并看到其進步和潛力，從而提高家長的信心和希望，在增進親子感情的同時，積極配合醫務人員共同完成對患兒的康復治療。

本研究結果表明，BTX-A是一種非常有效的緩解痙攣的藥物，局部肌肉注射BTX-A是偏癱型腦癱康復的一種重要的輔助方法。BTX-A注射結合康復功能訓練能緩解痙攣、擴大關節活動范圍、糾正上肢異常姿勢，易于訓練功能、提高訓練積極性、明顯提高上肢運動功能。

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