中藥早期介入對腦外傷偏癱患者運動功能的影響

汪春，郭知學，李鷗，朱巧玲

腦外傷是臨床外科的一種常見病，患者在受傷后常會導致不同程度的肢體功能障礙，嚴重影響患者的日常生活自理能力和生活質量。我們在臨床實踐中，充分發掘中醫藥優勢，根據中醫辨證理論，在病程早期即以中藥介入，治療一段時間后觀察中藥對腦外傷所致偏癱患者的運動功能和平衡能力的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月～2011年3月在本院創傷康復中心接受治療的腦外傷患者55例。所有患者均在外院接受急性期治療，病情穩定后轉入本院。納入標準：①中、重度顱腦損傷；②有明確腦外傷史和神經功能障礙；③偏癱；④均為右利手；⑤Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)總分在50分以下；⑥接受研究措施。排除標準：①意識不清，影響康復評定及訓練；②藥物成分過敏。

按隨機數字表分為：①觀察組(n=27)：其中男性21例，女性6例；年齡26～53歲，平均(30.34±8.23)歲；病程7～23d，平均(10.52±4.69)d；入院時格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)評分9～12分，平均(9.75±3.22)分；左側偏癱14例，右側偏癱13例；車禍事故傷19例，高空墜落傷6例，打擊傷2例；②對照組(n=28)：其中男性20例，女性8例；年齡25～51歲，平均(28.41±12.13)歲；病程9～26 d，平均(13.57±5.42)d；入院時GCS評分9～12分，平均(9.69±3.72)分；左側偏癱16例，右側偏癱12例；車禍事故傷17例，高空墜落傷8例，打擊傷3例。兩組性別、年齡、偏癱類型及致傷原因無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均按顱腦外傷常規治療并配合高壓氧治療[1]，針對運動功能和認知功能障礙，采用運動療法、作業療法、言語治療、認知訓練、針灸、理療等[2-3]。觀察組在此基礎上加用自擬中藥方劑治療：黃芪30 g、黨參20 g、茯神15 g、當歸12 g、生地黃15 g、桃仁12 g、紅花9 g、桔梗9 g、炒枳殼12 g、牛膝20 g、炒赤白芍各12 g、菖蒲12 g、遠志10 g、益智仁15 g、山萸肉15 g、川芎9 g、生山楂15 g、白術15 g、地龍10 g、甘草6 g。生藥由南京軍區杭州療養院中醫科提供。藥物全下，加水約500 ml，武火煎開，改用文火再煎30 min倒出藥液約200 ml，再加水300 ml，煎開約10 min，取藥液約150 ml。將2次的藥液混合后收膏，真空包裝，每包約30 g。每次1包，每天2次，療程8周。

1.3 運動功能評定 采用FMA評分法[4]，共50小項，每項按運動功能由低到高評0、1、2分。其中上肢33項共66分，下肢17項共34分，上下肢合計總分最低0分，最高100分。分數越高，運動功能越好。

1.4 平衡能力評定 采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[5]進行平衡功能評定，包括14個項目。每個項目最低得分為0分，最高得分為4分，總分56分。

1.5 統計學分析 采用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 運動功能 兩組治療前運動功能總分及上、下肢運動功能評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組運動功能評分均明顯高于治療前(P＜0.01)；治療后觀察組運動功能總分、上肢運動評分、下肢運動評分均高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后Fugl-Meyer運動功能評分

2.2 平衡功能 兩組治療前BBS評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組平衡能力評分均明顯高于治療前(P＜0.01)；觀察組評分高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BBS平衡功能評分

3 討論

目前，腦外傷的發病率居高不下，傷者可出現意識變化、認知或運動功能障礙。腦外傷后的運動功能損害在臨床較為常見，因受損部位不同，肢體運動障礙表現形式多樣，包括偏癱、單肢癱、四肢癱等，以偏癱多見。這些神經功能的缺失是由于腦組織出現原發性損害以及因缺血缺氧腦腫脹等造成的繼發性損害，導致大量神經細胞死亡。現代康復理論認為，腦外傷后中樞神經系統在功能上具有重新組織的能力或可塑性，在條件適宜時，可通過促進受損腦部的功能代償和功能重組，重新建立新的運動通路。顱腦外傷患者運動恢復一般在傷后2年之內，最大程度的精神和體力恢復一般則在傷后3～6個月，6個月后恢復較慢。因此，努力把握腦外傷后患者各項功能恢復的黃金期，積極探索應用各種有效的手段來促進患者的康復，是醫務工作者所面臨的一大挑戰。現代醫學對于顱腦損傷急性期的搶救方面已經很成熟，在治療中具有絕對的優勢，但在后續康復治療方面仍顯不足。經過長期的臨床驗證，我們認為在本病的治療上，中醫中藥具有獨特的強大優勢，因其注重整體、辨證施治、標本兼顧，最適于治療腦外傷后復雜的癥狀群。

腦與肢體的運動密切相關，如《靈樞?海論》曰：“髓海有余則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。因此顱腦外傷常造成運動功能障礙。腦外傷的病理機制是因暴力所傷，血絡受損，血溢于外，大量失血以致血虛，氣隨血脫，另因昏迷、飲食不入等原因導致氣血虧虛，五臟虛損，并因虛而生火生痰。另一方面外傷出血后血不循經，瘀積于脈外，阻塞脈絡而形成瘀血。氣虛不能運血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡痹阻，使肢體廢不能用。臨床上表現為肢體運動能力下降，嚴重者坐、站不能，轉移受限，日常生活不能自理等。根據上述病因病機，我們認為腦外傷的病理特點是本虛標實，以氣血虧虛為本，血瘀痰火為標。治療上當扶正祛邪兼顧，以補氣養血，益腎填精治本，而以活血化瘀，豁痰開竅去標。自擬方劑由黃芪、黨參、茯神、當歸、生地黃、桃仁、紅花、桔梗、炒枳殼、牛膝、赤白芍、菖蒲、遠志、益智仁、山萸肉、川芎、生山楂、白術、地龍、甘草組成。方中以大劑量黃芪為主藥，大補脾肺之氣，以資生血之源；合當歸為當歸補血湯，使陰生陽長，氣旺血生。黨參、茯神、白術、甘草為四君子湯，健脾化濕，以茯神代茯苓可起到安神鎮靜之功。川芎、當歸、生地、白芍又為四物湯，補血活血。當歸、生地黃、桃仁、紅花、桔梗、炒枳殼、牛膝、赤芍等又為血府逐瘀湯的主要成分，川芎活血行氣，能上行頭目，與桔梗共同引藥上行，與桃仁、紅花等共奏祛瘀活血、通絡止痛之功。菖蒲、遠志、益智仁、山萸肉祛痰利竅，補腎促智。地龍為血肉有情之品，起鎮驚息風、通絡除痹之功。生山楂消食化積，兼有活血散瘀之功。全方益氣活血、填精生髓、化痰開竅，通補結合，補而不滯，通而不傷，使標本兼治，從而起到改善腦組織血液循環，促進神經功能恢復的作用。

服用中藥后腦外傷患者運動功能和平衡能力改善的原因，可從下面幾方面來分析：①中藥益氣活血養血，可促進患者的外傷恢復，增加患者的體力，使患者能承受一定強度的康復訓練，從而促進運動功能恢復；②中藥活血化瘀，豁痰開竅，能改善患者的認知能力和不良情緒，更積極地參與到康復治療中，充分發揮主觀能動性，從而使康復效果提高，這一點我們在前面的研究中已加以證實[6]；③中藥本身可能有促進腦損傷部位側支循環形成，促進受損腦部的功能代償和功能重組的作用。如以往研究發現，黃芪治療可通過影響線粒體功能而減輕創傷性腦損傷的繼發性損害，從而改善功能[7]。黨參及白芍均有增強組織細胞耐缺氧作用。現代藥理研究也證明[8]，活血化瘀藥有改善腦循環，使血流增速，流態改變，抑制血小板聚積，使毛細血管組織缺氧改善，受傷的腦組織修復愈合，促使腦功能恢復的作用。

目前腦外傷的運動功能評測沒有專用量表，一般都參照腦卒中的評定。我們采用的是量化的FMA。平衡功能的評定則采用較為詳盡的BBS。BBS評估包括從坐到站、從站到坐、原地轉圈和單腿站立等14個項目，通過姿勢維持、不同姿勢間轉換和預期性姿態控制等方面來評定患者的平衡能力。臨床研究顯示，通過正規的康復訓練，所有腦外傷患者的運動功能評分、平衡能力均較入院時有明顯改善。但是在加用中藥治療后，改善的程度更為明顯。另外，因普通煎煮法中藥湯劑口感差，藥汁較多，影響食欲，而腦外傷患者大病初愈后一般食欲較差，食量較小，因此易導致患者的接受程度及長期服藥依從性差。我們在臨床工作中考慮到這一點，將藥物的煎煮法加以適當改進，制成真空小包裝的膏劑提供給患者，大大提高患者的依從性及治療效果。我們認為，充分發揮中醫藥的優勢，將常規康復方法和中醫藥結合起來治療腦外傷后的運動功能障礙，具有良好的臨床治療效果和可行性。

[1]王宏雋,翁其彪,陳玲珍.高壓氧治療早期重度顱腦外傷患者100例[J].中國康復,2003,18(5):314.

[2]何成松,李衛平,楊大鑒.腦外傷患者的認知訓練[J].中國康復,2004,19(4):242.

[3]何鏡清,潘翠環,黃振新,等.綜合康復治療顱腦外傷[J].中國康復,2003,18(2):91-92.

[4]王玉龍.康復評定[M].北京:人民衛生出版社,2000:185-190.

[5]金冬梅,燕鐵斌.Berg平衡量表及其臨床應用[J].中國康復理論與實踐,2002,8(3):155-157

[6]汪春,郭知學,李鷗,等.中藥早期介入對腦外傷后患者認知功能的影響[J].中國康復理論與實踐,2011,17(7):673-675

[7]陳鑫,朱志安,馬延斌,等.黃芪對腦外傷后腦組織線粒體SOD和MDA水平影響的實驗研究[J].創傷外科雜志,2000,2(4):204-206.

[8]陳可冀,史載祥.實用血瘀證學[M].北京:人民衛生出版社,1999:11.