腹腔鏡下巨大子宮肌瘤切除術的臨床體會

沈 平,單玉梅

(江蘇省金湖縣人民醫院婦產科,江蘇金湖,211600)

子宮肌瘤是育齡婦女常見病。近年,隨著腹腔鏡設備的不斷更新以及微創技術的不斷發展,腹腔鏡技術的臨床應用日趨廣泛,其創傷小、恢復快、住院時間短等特點逐漸被人們接受[1]。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(LM)不僅保留了女性的生育能力,而且保留生殖器官的完整性,維持了正常的生理功能,因此受到女性的青睞[2]。隨著手術醫師臨床經驗的提高,手術的適應證逐漸拓寬,為了滿足患者對高生活質量的需求,本院將腹腔鏡應用于巨大子宮肌瘤切除術,現將本院婦科行LM術28例與開腹子宮肌瘤切除術(TAM)35例進行比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年12月本院婦科行LM 術28例為 LM 組,年齡 34～46歲,平均(41.5±6.1)歲,均為單發的漿膜下或肌壁間肌瘤直徑7～13 cm,位于子宮前壁或后壁,無任何并發癥。另選擇開腹巨大子宮肌瘤切除術35例為TAM 組,年齡39～55歲,平均(46.4±6.8)歲,其中單發肌瘤15例(42.9%),多發肌瘤(2～6個)7例(61.1%);肌壁間肌瘤7例(20.0%),漿膜下(包括闊韌帶內肌瘤3例)肌瘤6例(17.1%)。患者均無盆腔手術史,無內科合并癥,所有病例術前均確診為子宮肌瘤。對出現陰道不規則流血者行內膜活檢,排除手術禁忌證、黏膜下肌瘤及惡性可能患者。

1.2 手術方法

術前行盆腔彩超、肝腎功能、血常規、尿常規、凝血5項常規檢查,以及宮頸TCT、宮腔鏡檢查,彩超檢查患者至少有1個肌瘤直徑達7～13 cm。大于 10 cm肌瘤患者,術前 3個月,肌注 1次GnRh a(達菲林)3.75 mg/(次·月),使肌瘤縮小到9～10 cm。LM 組:患者插管后全身麻醉,患者取膀胱截石位仰臥,適時舉宮以暴露手術野,常規消毒。進行氣腹穿刺充入CO2氣體,氣腹壓力11～14 mmHg。置入腹腔鏡后改頭低足高位,在兩下腹相應部位處做 1.0、0.5、0.5 cm 操作孔,置入相應 Trocar,放置手術操作器械,逐個切除。手術操作步驟:①漿膜下肌瘤:瘤蒂寬大時,于瘤蒂部位注射垂體后葉素6 U+生理鹽水10 mL,單極電鉤電凝劃開子宮漿肌層交界處分離,與蒂部分離切斷;對體積小的肌瘤,直接用血管閉合器閉合瘤蒂后切除;②肌壁間肌瘤:垂體后葉素6 U+生理鹽水10 mL經腹壁注入肌瘤表面切口部位包膜內,同時予以靜滴縮宮素20 U和5%葡萄糖注射液500 mL。電鉤避開血管,切開肌瘤包膜深達肌核;如肌瘤過大,當剝出大半時即先行切除肌瘤部分。電凝創面止血后,用1-0可吸收線連續鎖扣縫合;肌瘤過深者分層縫合;0.9%生理鹽水沖洗盆腔。TAM組采用連續硬膜外麻醉,按開腹子宮肌瘤剔除常規術式進行。

1.3 觀察指標

比較2組的手術時間、住院時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間以及術后疼痛等。疼痛分級:0級:無疼痛;Ⅰ級:有疼痛但能忍受;Ⅱ級(中度):疼痛明顯,不能忍受;Ⅲ級(重度):疼痛劇烈,不能忍受。

2 結 果

2.1 手術情況

腹腔鏡手術無中轉開腹。2組手術均取得成功,無1例并發癥。LM組手術時間、術中出血量長于TAM 組,尤以手術時間差異明顯,有統計學意義(P<0.01);2組術中出血量無差異;LM組住院天數明顯少于 TAM組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間以及住院時間比較( x±s)

2.2 術后情況

LM組術后排氣時間和明顯少于TAM組,差異有統計學意義(P<0.01)。2組疼痛分級比較,差異有統計學意義(P<0.01),見表2。

表2 2組患者術后情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著人們生活水平的提高,越來越多的人選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術,不僅保留了子宮,維持正常的生理功能,而且創傷小、恢復快、切口美觀。LM的指征為年齡小于 40歲,肌瘤直徑不滿7 cm,肌瘤位于漿膜下或壁間等[3]。而對于大徑線的子宮肌瘤是否能在腹腔鏡下安全地剔除,成為患者和醫生共同關心的問題。本研究由于手術醫師豐富的臨床經驗、熟練的操作技能,使28例大徑線的子宮肌瘤在腹腔鏡下順利剔除,拓寬了LM的指征,滿足了患者的需求。本研究發現,LM組術后肛門排氣時間、住院時間明顯優于TAM組,表明腹腔鏡用于巨大肌瘤切除術安全可行。

對于大徑線的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除術時遇到的困難有[4]:出血多、手術耗時長、切口縫合困難。若要減少LM術中出血及避免損傷,與以往應用縮宮素相比,在宮壁注射垂體后葉素6 U加入生理鹽水10 mL的稀釋液同時靜滴縮宮素20 U,可使子宮收縮,能夠明顯減少術中出血,使術野清晰,符合國內學者[3]的觀點。在肌瘤剝出的過程中,不采用傳統的方法將肌瘤全部剝出后先縫合殘腔再旋切取出肌瘤,而是當肌瘤剝出60%～70%時即開始旋切,這樣未剝出的肌瘤可以壓迫切口,幫助止血,且肌瘤蒂部的血管未斷,縮短了縫合前血管開放的時間,減少了出血量;小部分未剝離的肌瘤蒂部在旋切的過程中起到了固定肌瘤的作用,縮短了取出肌瘤的時間。另外,傳統的開腹肌瘤剔除術多選用橫切口或縱切口,但腹腔鏡手術者操作角度的問題選擇斜形切口更利于縫合。切口的縫合比較繁瑣[5],一方面需要手術醫師熟練的縫合技術,另一方面可以采用8字縫合法,即每連續縫2針由助手拉緊縫線打一個結。該方法的優點是切口縫合牢固,止血效果好。

腹腔鏡大徑線子宮肌瘤剔除術中止血方法多種多樣,應根據患者具體情況選擇。本研究先前曾應用縮宮素、垂體后葉素注射于子宮壁的方法,也可以用宮頸套扎的方法。有學者[3]通過腹壁小切口,利用體外縫合技術減少出血,但降低了“微創”的初衷。還有學者[6]應用腹腔鏡阻斷子宮動脈止血,但有可能影響術后子宮切口的愈合和以后的生育能力[7]。上述方法各有利弊,術前正確評估和病例選擇是手術成功的基本因素,術者的腹腔鏡手術操作技巧則是手術成功的關鍵因素,應根據患者病情和醫生的臨床經驗進行個體化選擇。

[1] 侯 征,熊光武.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中減少出血的方法[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2012,6(1):7.

[2] 謝曄玲,施如霞,丁 玲,等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術393例[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(21):136.

[3] 李孟慧,冷金花,史精華,等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留、復發及妊娠結局的比較[J].中華婦產科雜志,2011,46(9):669.

[4] 馮建萍,王靜云,蔣秀紅,等.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中對血流動力學影響的研究[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(21):126.

[5] 肖風華,章漢旺.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中的應用[J].第四軍醫大學學報,2006,27(2):178.

[6] Plotti G,Plotti F,Di Giovanni A,et al.Feasibility and safety of vaginal myomectomy:a prospective pilot study[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15(2):166.

[7] 周克水,張 勇,魯 瑋,等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術150例報告[J].中國內鏡雜志,2002,8(8):69.