實施國家基本藥物制度對上海社區衛生服務中心經濟補償的影響Δ

李婉瑩，陳海樂，沈 宏，李 強，邵月琴，周奕男，張崖冰，王曉棟，紐小慶，羅 力#（.復旦大學公共衛生學院/教育部公共衛生安全重點實驗室，上海 000；.上海市嘉定區初級衛生保健中心，上海 0805；.獨立研究者，上海 00000；.上海市靜安區老年醫院，上海 0000）

上海市于2011年正式實施國家基本藥物制度。藥品收入 是醫療衛生機構收入的重要組成部分，實行“零差率”后社區衛生服務中心的經濟運營必然會受到影響。作為國家基本藥物制度實施的主體，社區衛生服務中心是否能正常運轉是影響該制度可持續性的關鍵。為此，筆者通過實地調研，以了解國家基本藥物制度實施后，上海市社區衛生服務中心的經濟補償情況和運營狀況并提出相應建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數據來自于上海市衛生局統計報表中的全市301家社區衛生服務中心2010年度和2011年度的財務匯總數據，包括機構總收入、財政補助收入、上級補助收入、醫療收入和藥品收入；機構總支出、醫療支出、藥品支出和人員支出；門急診人次、住院人數、門急診次均醫療費用和住院次均醫療費用。

1.2 分析方法

描述國家基本藥物制度實施前、后上海市社區衛生服務中心經濟運營狀況的變化，采用Excel2007進行數據整理和分析。

2 結果與分析

2.1 上海市社區衛生服務中心經濟運營狀況變化分析

2.1.1 總體情況 2010年，上海市社區衛生服務中心總收入為105.73億元，2011年為114.55億元，同比增長了8.34%；2010年總支出為104.70億元，2011年為116.55億元，同比增長了11.31%；2010年收支結余為1.03億元，而2011年虧損2.00億元。

2.1.2 收入結構 2010－2011年上海市社區衛生服務中心收入結構詳見表1。

表1 2010－2011年上海市社區衛生服務中心收入結構（億元，%）Tab 1 Income structure of community health care center in Shanghai during 2010－2011（Billion yuan，%）

表2 2010－2011年上海市社區衛生服務中心支出結構（億元，%）Tab 2 Expenditure structure of community health care center in Shanghaiduring 2010－2011（Billion yuan，%）

2.2 全市社區衛生服務中心運營狀況變化原因分析

2.2.1 總收支結余變化原因 2010年，上海市政府對社區衛生服務中心的投入為17.02億元，2011年為25.48億元，增加了8.46億元。2010年，社區衛生服務中心的藥品結余為4.17億元，2011年“零差率”實施后為0.98億元，減少了3.19億元；2010年社區衛生服務中心醫療結余為－23.90億元，2011年為－31.41億元，其中人員支出增加了5.24億元，除人員外的其他部分醫療結余減少了2.27億元。進一步分析，政府投入增加的8.46億元足以彌補藥品結余減少的3.19億元和醫療結余中人員支出增加的5.24億元，但難以彌補除人員支出增長外醫療結余減少的2.27億元。

2.2.2 各項收支結余變化原因 2011年國家基本藥物制度實施后，藥品實行“零差率”銷售應是造成藥品結余減少的主要原因，根據《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，政府應該予以彌補。2010年，上海市社區衛生服務中心的醫療收入為22.45億元，2011年為25.85億元，同比增長了15.16%；2010年全市社區衛生服務中心醫療支出為46.35億元，2011年為57.26億元，同比增長了23.55%。醫療支出的增長幅度明顯高于醫療收入。2010年全市社區衛生服務中心的診療人次為7 176.54萬人次，2011年為7 288.97萬人次，同比增長了1.57%。除藥品外門急診次均醫療費用2010年為25.54元，2011年為29.99元，同比增長了17.43%；住院患者次均醫療費用2010年為2 961.98元，2011年為3 383.12元，同比增長了14.22%。診療人次基本維持穩定，次均醫療費用的上升應是造成醫療收入增長的主要原因。

醫療支出增長中，最主要是人員支出。2010年，上海市社區衛生服務中心的工作人員總數為30 082人，相應的人員支出為31.52億元，2011年工作人員總數為31 170人，人員支出為36.76億元，人均收入相較于2010年增長了12.56%。但考慮到2011年同期上海市居民人均年可支配收入同比增長了13.8%[1]，社區衛生服務中心醫務人員人均收入增長低于全市平均水平，人員支出的增長尚在合理范圍。2010年，除人員外的醫療支出為14.83億元，2011年為20.50億元，增長了5.67億元，推測應是水、電、煤氣、設備運轉維護和改建翻新等費用隨著通貨膨脹和物價上漲因素導致。

3 討論與建議

3.1 政府投入不足，導致不必要的醫療服務行為增加

社區衛生服務是體現福利性質的社會公益事業，政府應是社區衛生服務投入的主體[2]，政府應負責社區衛生服務中心按國家規定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔公共衛生服務的業務經費，使其正常運行[3]。國家基本藥物制度實施后，藥品加成取消，政府理應對藥品加成取消后造成損失予以補償。此外，人員支出的增長也在合理增長范圍內，政府投入也應覆蓋人員支出的增長。同時，對于其他醫療支出的增長，政府投入應考慮到社區衛生服務中心改建翻新和通貨膨脹、物價上漲導致的成本費用的增加。目前，財政投入有所增加，但無法覆蓋除彌補“零差率”和人員支出增長外的其他部分醫療支出的增長。

在藥品加成取消的前提下，財政投入不足會導致社區衛生服務中心通過其他途徑填補缺口，與2010年相比，除去藥品費用后門急診次均醫療費用同比增長了17.43%，住院者次均醫療費用增長了14.22%，次均醫療費用的增長速度過快，遠遠超過同期上海市消費價格指數增長速率5.2%，說明社區衛生服務中心在財政補助難以覆蓋支出的情況下可能通過增加不必要的醫療服務行為進行創收。

3.2 解決辦法是增加財政投入和調整醫療服務價格

社區衛生服務中心的收入主要來源于三大塊：財政補助收入、醫療收入和藥品收入。上海市社區衛生服務中心雖然已經實行了收支兩條線管理，但這一制度實施的前提是政府補償必須充分到位，否則藥品加成取消后，機構只會從“以藥養醫”這一不合理的補償模式轉變為另一種“以醫療養醫”的不合理補償模式[4]。數據分析中發現，2011年全市社區衛生服務中心醫療收入同比增長了15.16%，醫療支出同比增長了23.55%。醫療支出增長速率過快，這一現象在其他地區的相關研究中也有所體現[5]。我國醫療服務價格雖有所調整，但考慮到社區衛生服務中心的服務性質，其醫療服務價格仍按較低標準執行，隨著通貨膨脹和物價不斷上漲，醫療成本會越來越高，維持社區衛生服務中心的收支平衡，政府投入必須隨著物價上漲不斷增加，長此以往財政負擔會越來越重。因此，建立社區衛生服務中心合理經濟補償模式——適當提高醫療服務項目的收費標準。

[1]上海市統計局.2011年上海市國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL].2012-02-24.http：//www.stats-sh.gov.cn/sj-fb/201202/239488.htm l.

[2]宋 杰，徐紅衛，董 鵬.社區衛生服務的籌資與補償[J].國外醫學社會醫學分冊，2004，（3）：130.

[3]丁漢生，林 海，金春林.上海市社區衛生服務機構收入與支出分析[J].中國衛生政策研究，2010，（3）：28.

[4]王 偉，龐連智，嚴 非，等.上海市閘北區2006－2008年社區衛生服務籌資結構的趨勢分析[J].中國衛生資源，2010，（6）：301.

[5]張 研，劉義俊，夏 江，等.實施基本藥物制度對社區衛生服務中心運行狀況的影響[J].中國衛生事業管理，2011，（11）：814.