時間權衡法在測量健康狀態效用值中的應用及問題探討

伍紅艷，孫利華（1.貴陽醫學院公共衛生學院，貴陽550004；2.沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽110016）

1972年，Torrance等[1]為醫療領域專門設計了時間權衡法（TTO）用于測量健康狀態的效用值。作為與標準博弈法（SG）類似的一種偏好測量工具，TTO也包含2種選擇，由于沒有概率的概念，所以更加簡單。另外，據Dolan等[2]的研究顯示，TTO還具有重測信度好、內部一致性較高等特點。因此，TTO在測量健康狀態效用值方面有較為廣泛的應用。本文探討了TTO在測量健康狀態效用值中的應用及測量中需要注意的問題，為今后開展的類似研究提供經驗參考。

1 一般資料

2011年3－5 月，1222名來自北京、廣州、沈陽、南京和成都的受訪者接受了對歐洲五維量表（EQ-5 D）中一些健康狀態進行TTO評價的調研。EQ-5 D量表由EuroQol Group研究開發，具有簡單明了、易于操作、應用面廣、可信度高等特點，是國際上使用較為廣泛的通用量表之一，包含行動、自我照顧、日常活動、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁等5個維度，每個維度均設定為無任何困難、有些困難或有極度困難3個水平，分別采用數字1、2、3來表示。據此，5個一組的數字即代表量表中的特定健康狀態，如21223，共有243種這樣的狀態[3]。

本研究隨機選取了量表中的97個狀態進行評價，由于TTO測量較為煩瑣，每個受訪者僅評價13個狀態（33333由所有的受訪者評價），具體由調查員隨機抽取決定。據以往的研究[2]表明，年齡和性別是影響效用值評價的最主要因素，因此本研究根據《中國統計年鑒2010》中的人口統計數據制定配額表選取受訪者，其均為一般人群。

2 調查方法

健康效用值測量步驟及效用值轉換在調研中使用了時間板及卡片（卡片中記錄了對每個健康狀態的文字描述，供受訪者閱讀）作為視覺輔助工具，目的是讓受訪者有直觀的認識和理解，使其能更準確地表達自身的偏好[4]。時間板分為正反兩面，用“時間板1”、“時間板2”表示，分別用于測量“好于”、“差于”死亡健康狀態的效用值。時間板被設計為上、下部分，即時間權衡法中的2個選擇，其中上部分是可以通過撥動指針進行活動的顏色條塊，用于表示在某種健康狀態下生活年數的變化（0～10年）；下部分相對固定，表示在另一種健康狀態下生活固定的10年或死亡狀態。實際操作時，調查員將需要測量的卡片及2張端點卡片（完全健康及死亡，其效用值分別為1和0）插入時間板中相應的凹槽中，并將指針撥至中間的5年位置詢問受訪者的偏好，隨后根據受訪者的選擇將指針向左或右撥動。

測量過程由調查員面對面、一對一的詢問受訪者進行。首先受訪者判斷某一健康狀態是好于死亡、與死亡一樣或差于死亡。若好于死亡，則讓受訪者選擇是偏好在10年的該狀態下生活，還是在完全健康的狀態下生活≤10的T年，改變T的大小直到受訪者認為2個選擇無差異，則該狀態的效用值（U）＝T/10，此時U≤1；若與死亡一樣，則U＝0；若差于死亡，則讓受訪者選擇是偏好在（10－T）年的時間生活在該狀態下，隨后的T年為完全健康，還是偏好死亡，改變T的大小直到受訪者認為2個選擇無差異，則U＝－T/（10－T）[5]，此時Min（U）＜－1。為了避免在計算健康狀態效用均值時這部分值的權重過大，可對其進行線性轉換得U’＝U/Min（U）[6]。在本研究中Min（U）＝－9.5/0.5＝－19。

3 結果與分析

受訪者中男性與女性占比分別為49.59%、50.41%，平均年齡為43歲。大部分已婚且與配偶共同生活（69.31%），平均家庭月收入為6303元；受訪者的受教育程度較高，其中大學專科以上學歷的比例為55.24%；有47.34%的受訪者為正式員工，退休人群的比例較大（22.93%）；有19.26%和13.03%的受訪者報告有疼痛/不舒服、焦慮/抑郁方面的問題，在行動、自我照顧、日常活動方面報告有問題的受訪者較少（＜3%）。

有3名受訪者對所有健康狀態的評價結果均一致，1名受訪者信息缺失，另外有71名受訪者的評價值存在嚴重邏輯錯誤，即將4對及以上具有邏輯關系的U評價為相反，具體指的是受訪者將A、B 2個具有在邏輯上可以嚴格區分好壞的狀態所給予的評價值與其邏輯關系不符，如A在某一個或幾個健康維度中好于B，而其他維度不差于B，則A的效用值不應低于B[7]，如A為12123，B為23123。根據以往的經驗[4-7]，上述75名受訪者的評價值將不用于計算健康狀態效用均值。部分健康狀態效用值測量結果見表1。由于所測量的健康狀態較多，表1僅列出部分健康狀態的均值、標準差、評價人數等信息。在所有97個狀態的效用均值中有5個狀態（23333、32333、33323、33332、33333）的值小于0。

表1 部分健康狀態效用值測量結果Tab 1 Results of partsof the health state utility value

可以采用健康狀態的距離與受訪者出現邏輯錯誤的頻次分析在TTO測量中邏輯錯誤產生的原因，2個健康狀態的距離通過將表示每個狀態的5個數字相加之后再相減得到[4]，如12222與12333的距離為（1+2+2+2+2）－（1+2+3+3+3）＝3。在1218名受訪者中（未剔除71名評價值存在嚴重邏輯錯誤的受訪者信息），當具有邏輯關系的2種狀態距離為1時，受訪者評價中違反邏輯錯誤的平均人次數為10.76，距離為2時這一數字下降為6.54，而隨著狀態間的距離增大，發生邏輯錯誤的可能性越小，當距離為6時已僅為0.54，且受訪者將具有邏輯關系的狀態評價為效用值相同的可能性也隨著距離的增大而降低。另外，在均值水平上，未出現效用值發生邏輯錯誤的情況。這表明在TTO評價中所發生的邏輯錯誤可能是由于測量誤差或測量負擔過重引起的，而并非是受訪者對測量過程未能理解所致。

從對測量難度的評價來看，39.69%的受訪者認為TTO測量容易或非常容易，僅19.23%的受訪者認為測量工作困難或非常困難。調查員根據受訪者在測量中的表現認為51.31%的受訪者可以容易地表達自身的偏好，只有12.27%的受訪者在評價中有困難。另外，有45名受訪者對于一些與完全健康相差不大的狀態不愿意損失任何的生命長度來換取生命質量的提高，如11121、11211、12111等，但絕大多數受訪者在評價時都能在生命質量和長度上作出權衡，這也是TTO測量健康狀態效用值的內涵所在[8]。

4 討論

受訪者對TTO的理解程度較高，該方法可有效地測量健康狀態的效用值，但在實際調研過程中發現，調查員、周圍環境或其他人員等因素會對受訪者真實偏好的表達產生很大干擾。以下將具體介紹本研究的一些經驗以供參考。

4.1 對調查員進行嚴格培訓并制定統一規范的訪問手冊

由于該調查不同于自填式問卷，需要調查員指導受訪者完成整個過程，因此調查員的作用非常關鍵。在正式調研前，應對調查員進行嚴格的培訓，開展充分的預調查，對其中發現的問題及時解決，并在此基礎上制定統一規范的調查手冊，以保證調查員所進行的每次訪問以及不同調查員所進行的訪問都是按照相同的指導語言和步驟進行的，避免其在調查過程中對受訪者使用一些傾向性的語言，如“XX狀態很差，若處于該狀態10年您認為是好于死亡、差于死亡還是與死亡一樣”，這在一定程度上可以減少調查員對測量結果的干擾。另外，雖然大多數受訪者認為該項調查并不難，但在實際調研中發現一些文化程度較低或年齡較大的受訪者在理解上仍有一些困難，尤其是在使用“時間板2”測量差于死亡健康狀態效用值時更是如此，對此應要求調查員更加耐心地加以解釋和引導。

4.2 排除周圍環境或人員對受訪者偏好的影響

健康效用值反映的是人們對某種健康狀態的主觀偏好程度，是個人價值觀念的體現[9]，測量時除了應確保調查員不會將自身對健康狀態的看法表露給受訪者外，還應確保受訪者不會因為受到周圍環境或其他人員的干擾而未能表達真實的偏好，因此該調查應盡量在安靜、人員較少的環境中進行。

4.3 合理應對受訪者在測量中不能充分配合的情形

隨著受訪者逐漸熟悉調研過程，以及耐性的缺乏，在調研后期，受訪者可能會在沒有受到調查員指示的情況下直接撥動時間板上的指針或向調查員口述自己的偏好，受訪者的這些表現在一定程度上說明其對整個調研過程有較好的理解和認識，但經過觀察發現，此時受訪者給予的結果并非都確切是指對2個選擇的偏好無差異。因此，在調研過程中還應遵循以下原則：首先，所有卡片均應從第5年開始詢問；其次，若受訪者將指針撥至整數時，需進一步詢問受訪者在該年、前一年、后一年，共3年的選擇情況；第三，若受訪者將指針撥至非整數時，需進一步詢問受訪者在前一年、后一年，共2年的選擇情況；第四，受訪者口述時，需進一步詢問受訪者在該年、前一年、后一年，共3年的選擇情況。

另外，當測量差于死亡健康狀態效用值時，“死亡”將作為一個參照的狀態在其中使用，這可能會引起忌諱提及死亡受訪者的反感，對此調查員應盡量向其解釋研究的目的，獲得對方的配合。另外，也可以遵照對方的習慣換一種語言表達方式，但需確保新的表達方式能確切表達與死亡相同的含義。

綜上所述，健康狀態效用值是成本-效果分析中計算結果指標質量調整生命年（QALYs）的重要參數，對其進行準確測量直接關系到分析結果的有效性[10]。TTO作為主要的測量方法之一，在測量過程中應注意避免調查員、周圍環境或其他人員對受訪者偏好的表達產生干擾。研究人員應對測量過程做好質量控制以保證結果的真實可信。

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[7]Tsuchiya A，Ikeda S，Ikegami N，et al.Estimating an EQ-5 D population value set：the case of Japan[J].Health Economics，2002，11（4）：341.

[8]孫利華.對規范我國藥物經濟學評價工作的思考[J].中國藥房，2003，14（1）：4.

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[10]孫利華，田雪瑩.利用藥物經濟學指導藥品定價——完善藥品定價方法[J].中國藥房，2004，15（9）：545.