復方利多卡因乳膏預防全麻術后躁動和咽喉疼痛的臨床觀察

檀文好，莫偉波，黎必萬，黃慶(欽州市第二人民醫院麻醉科，廣西欽州535000)

全麻術后躁動主要由各種不良刺激引起[1]，如術后疼痛、低氧血癥、導尿管刺激、氣管插管刺激、體位不當、催醒藥物的影響等。全麻期間氣管導管套囊對氣道黏膜產生的壓力會造成氣道黏膜血流減少而引起損傷，可導致術后咳嗽、咽痛癥狀的發生。全麻術后躁動和咽喉疼痛一直是困擾臨床麻醉醫師的問題，如何積極防治全麻恢復期并發癥的發生，是麻醉醫師一項至關重要的任務。本研究主要觀察復方利多卡因乳膏對患者氣管插管全麻術后躁動和咽喉疼痛的預防作用，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2011年1月－2012年5月在我院擬行氣管插管全麻擇期手術的200例患者，按美國麻醉師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級標準評為Ⅰ～Ⅱ級，其中男性113例，女性87例，年齡18～60歲，體重46～78 kg。患者既往無心肺疾病史，無中樞神經系統疾病史，無精神病、耳聾病史，無代謝性疾病史，無長期使用鎮痛藥物史等，能理解和簽署知情同意書。排除標準:既往有全身麻醉史者、對酰胺類麻醉藥過敏者、先天性或特發性高鐵血紅蛋白血癥患者、術前有語言溝通障礙者、有長期吸咽史者、有咽喉部疾病者、有咽喉部手術史者和術前綜合評定有插管困難者剔除本研究[2]。按隨機數字表法均分為試驗組(A組，n＝100)和對照組(B組，n＝100)。2組患者年齡、體重、手術時間、麻醉時間、呼吸循環等一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有較好的可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均在全身麻醉下行手術，術前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術室后開放靜脈通路，監測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(BIS)。麻醉誘導:靜脈注射咪唑安定0.05 mg·kg－1、舒芬太尼0.5 μg·kg－1、羅庫溴銨0.9mg·kg－1和依托咪酯乳劑0.3mg·kg－1，誘導2～3 min后行氣管插管機械控制通氣。A組在氣管插管前用復方利多卡因乳膏(北京清華紫光制藥廠)2～3 g均勻涂抹于氣管導管套囊及前端，麻醉后用復方利多卡因乳膏1.5～2 g均勻涂抹于導尿管外側輔助導尿；B組麻醉誘導后常規氣管插管及導尿。麻醉維持:吸入2%～3%七氟醚，丙泊酚2～4 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.15～0.3 μg·kg－1·min－1持續靜脈泵入，術中每隔40 min間斷靜脈注射羅庫溴銨0.45 mg·kg－1，術中維持BIS值為(45±5)，即常規普通麻醉狀態。術畢前60 min停用羅庫溴銨，術畢前5 min停用七氟醚，氧流量保持2 L·min－1，術畢停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。術后常規用新斯的明拮抗肌肉松弛，待患者自主呼吸恢復良好，BIS值大于80，意識已經逐漸恢復，達拔管條件時拔除氣管導管。術后連接鎮痛泵進行患者自控靜脈鎮痛(PCIA)，配方為:舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，連續背景輸注給藥速度2 mL·h－1，PCIA單次給藥劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

記錄2組患者術后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間及躁動程度評級、身體舒適度評分(BCS)、術后24 h咽喉疼痛程度評級，并觀察2組不良反應。患者躁動程度評級標準[3]:0級:安靜合作；1級:吸痰導管等刺激時肢體有躁動，用語言安慰解釋后可改善；2級:無刺激時即有肢體掙扎，具有反抗表現，但不需醫護人員制動；3級:強烈掙扎，需要多人制動或輔助用藥。BCS標準[4]:0分:持續疼痛；1分:安靜時無痛但深呼吸或咳嗽時較痛；2分:平臥時無痛但改動體位時較痛；3分:深呼吸時無痛；4分:咳嗽時無痛。BCS為拔管后10min評估。術后24 h咽喉疼痛程度評級標準[5]:0級:完全無痛；1級:有些痛；2級:與感冒時咽喉疼痛差不多；3級:比感冒時咽喉疼痛嚴重。不良反應觀察指標:過敏反應，局麻藥中毒癥狀，術后24 h口腔黏膜和尿道口等有無潮紅、局部水腫及瘙癢等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 14.0統計學軟件進行統計、分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者麻醉蘇醒情況比較

2組患者自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.2 2組患者相關指標比較

蘇醒期躁動發生率A組較B組顯著降低，躁動程度評級A組顯著低于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，詳見表2；A組BCS顯著高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，詳見表3；咽喉疼痛發生率A組較B組顯著降低，術后24 h咽喉疼痛程度評級A組顯著低于B組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，詳見表4。

表1 2組患者麻醉蘇醒情況比較(min，±s)Tab 1Comparison of the situation of analepsis between 2 group(smin，±s)

表1 2組患者麻醉蘇醒情況比較(min，±s)Tab 1Comparison of the situation of analepsis between 2 group(smin，±s)

與B組比較:＊P＞0.05vs.group B:＊P＞0.05

組別呼之睜眼時間例數/n 自主呼吸恢復時間拔管時間

表1 2組患者躁動程度評級比較(n)Tab 2Comparison of agitation degree between 2 groups(n)

表3 2組患者身體舒適度評分比較(n)Tab 3Comparison of BCS between 2groups(n)

表4 2組患者術后24h咽喉疼痛程度評級比較(n)Tab 4Comparison of throat pain degree between 2 groups after 24 h operation(n)

2.3 不良反應

2組患者均未觀察到明顯過敏反應和局麻藥中毒發生。A組有3例尿道口局部有輕度潮紅，沒有瘙癢、疼痛等自覺癥狀，未做任何處理，自行消失，未見水皰、破潰等。

3 討論

術后躁動是全麻術后十分常見的并發癥，靜吸復合全麻術后躁動發生率為39.3%[6]。引起蘇醒期患者躁動的因素是多方面的，各種有害刺激是誘發和加重躁動最常見原因，如疼痛、氣管導管、胃管、尿管留置等刺激，其中疼痛刺激比例最高，占92.4%[6]。

BIS是將腦電圖的功率和頻率經雙頻分析得出的混合信息擬合成的一個最佳數值，是目前監測麻醉深度常用可靠指標，取值范圍0～100，數值減少表示大腦皮質抑制加深，能便捷、客觀、及時地反映大腦的生理功能改變，可據此監測或判斷麻醉深度和鎮靜程度，鎮靜評分與BIS值之間有良好的一致性，已廣泛用于臨床。本研究選用的麻醉誘導、維持方法已廣泛應用于各類手術的麻醉，所有患者術前用藥、麻醉方式相同且BIS值恒定，可排除其他因素對術后躁動及咽喉疼痛的干擾。本研究結果顯示，2組患者自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間比較差異無統計學意義。

七氟醚是一種新型的鹵族吸入麻醉藥，具有誘導快、蘇醒快、麻醉深度易調節、對循環抑制輕、呼吸道刺激小、有一定的鎮痛和肌肉松弛作用等優點[7]，但患者也可出現從意識障礙、嗜睡到定向障礙及躁動不安等腦功能障礙的表現，且躁動發生率較高，可能機制是由于七氟醚血氣分配系數低，吸收和清除迅速，因此麻醉意識的恢復較快，而術中鎮痛藥物已代謝，從而造成患者產生疼痛反應，進而導致體內神經內分泌系統興奮而發生躁動。有研究[8]發現，瑞芬太尼和丙泊酚均為短效靜脈麻醉藥，起效快、半衰期短，術畢停藥后血漿濃度很快下降，可能使患者在全麻蘇醒期因疼痛不適而引發躁動。另外，阿片類藥物誘發的痛覺過敏(OIH)，臨床表現為疼痛閾值降低和對刺激的反應性增強，也使躁動發生率增加。留置導尿術是圍術期經常施行的操作，留置尿管的不適是全麻蘇醒期患者躁動因素之一，不同患者對尿管留置刺激的耐受程度有很大差別，由此而產生的術后疼痛與不適也較為常見，強烈的尿意可導致躁動發生率增加，尤其是男性患者，發生率＞70%[9]。本研究采用復方利多卡因乳膏涂抹于氣管導管套囊及前端輔助氣管插管，并用復方利多卡因乳膏涂抹于導尿管外側輔助導尿，使患者術后躁動發生率、躁動程度評級顯著降低且BCS顯著升高。復方利多卡因乳膏是一種由利多卡因和丙胺卡因按質量比1∶1混合而成的低熔點乳膏，通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩定神經細胞膜，二者合用產生更強表面麻醉作用，阻斷了咽部神經對不良刺激的反應，使應激反應得到了有效的抑制[10]，且具有起效快、持續作用時間長的特點。因此，使用復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管及潤滑尿管能有效地減少全麻患者蘇醒期的躁動，讓患者更加舒適，提高蘇醒質量。Ogata等[11]研究發現，全麻蘇醒后65%患者主訴咽喉疼痛，45%患者咽喉疼痛持續至24h后。本研究以復方利多卡因乳膏均勻涂抹于氣管導管套囊及前端輔助氣管插管，術后咽喉疼痛發生率顯著降低，且術后24 h咽喉疼痛程度評級顯著降低。其機制可能與復方利多卡因乳膏對咽喉部及氣管黏膜充分的表面麻醉，阻滯因氣管導管和氣管黏膜間相對位移、壓迫所產生的神經興奮向中樞的傳導，減輕氣管導管對患者呼吸道的強烈刺激有關。同時，復方利多卡因乳膏具有顯著的抗炎、鎮痛、抗過敏和止癢作用[12]，可有效地改善咽喉疼痛。

復方利多卡因乳膏表面麻醉時不良反應有局麻藥中毒、皮膚蒼白、潮紅、局部水腫、瘙癢和皮炎等。局麻藥中毒問題一直受到臨床關注，特別是在氣管黏膜、尿道及膀胱黏膜等血流豐富區域使用時。Larijani等[13]的臨床研究顯示，清醒患者行纖維支氣管鏡氣管內插管時一次性使用利多卡因乳膏4 g于口腔及氣管黏膜，測得其血藥濃度低于中毒水平。另外，Vickers等[14]的研究亦表明，在口腔黏膜一次性使用恩納乳膏(利多卡因+丙胺卡因)8 g，測得其血藥濃度遠遠低于中毒水平，并沒有發生毒性反應。本試驗中在氣管及尿道黏膜應用復方利多卡因乳膏的劑量控制在4～5 g，未觀察到其成分引起明顯過敏反應和局麻藥中毒。因此，只要控制好其劑量，臨床應用是比較安全的。

綜上所述，復方利多卡因乳膏可有效預防和減輕全麻患者術后躁動和咽喉疼痛，且不良反應輕微，操作簡便、易行。

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