對老年2型糖尿病并發抑郁癥患者進行心理干預的效果觀察

霍曉玲 司瑞

(沈陽軍區大連療養院桃源療養區，116013)

隨著社會經濟的發展，人民生活水平的日益提高和人均壽命的延長，老年2型糖尿病(T2DM)的發病率呈逐年增加的趨勢，抑郁癥也已成為糖尿病常見并發癥之一。據國外文獻報道，60%～70%糖尿病患者有抑郁情緒，其中17%為重度抑郁[1]。糖尿病患者患抑郁癥是正常人的3倍，臨床常被忽略，目前尚缺乏有效治療。糖尿病本身可導致或加重抑郁癥狀，且糖尿病患者的抑郁癥狀又可直接影響患者的生活質量及血糖調節[2]。我院自2003年與解放軍210醫院建立雙向轉診合作醫療以來，對48例老年T2DM并發抑郁癥患者進行心理干預及健康輔導，取得了較好的效果，現總結如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003-06—2009-06由駐地醫院住院后轉入我院的老年T2DM患者中神志清楚、自愿合作、各項資料較完整者96例，病程2～24年，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。經臨床診斷符合《中國精神疾病分類與診斷標準第三版》(CCMD-3)和國際疾病分類第十版(ICD-10)抑郁發作的診斷標準；Zung氏抑郁自評量表(SDS)檢測，評分＞50分[3]，漢密頓抑郁量表(HAMD)檢測，評分＞17分評為抑郁癥[4]。病情越輕，總分越低；病情越重，總分越高。將96例老年T2DM并發抑郁癥患者隨機分為心理干預療養組(A組)和一般療養組(B)各48例。A組男44例，女4例；年齡60～75歲，平均(66±6.8)歲。B組男45例，女3例；年齡61～76歲，平均(67±6.5)歲。兩組患者在年齡、病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbAlc)、并發癥等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者繼續應用以前的降糖、降壓、調脂及抗抑郁藥物治療；A組同時給予相關的心理干預疏導，B組同時給予一般的療養措施，如隨意運動、景觀治療等，共60 d。

1.2.2 心理干預與健康輔導的具體措施(為時30 d，30 d后做出院跟蹤隨訪) 首先，責任護士有針對性地對入院患者進行入院心理評估，制定適宜的心理干預措施，糾正悲觀消極、脆弱易激動等負性情緒，因負面情緒都會使體內升血糖激素急劇發生波動，影響患者血糖控制。其次，進行相關知識輔導，使患者血糖維持在理想的范圍內，從而增強患者治愈的信心，減少抑郁癥的發生和發展。①糾正T2DM患者的飲食誤區。俗話說“能吃能喝不是病”，這是一個誤區，盡管剛患糖尿病3、5年不至于致殘喪命，但一定要明確，這是一個量的積累過程，如不控制就會發生質變(嚴重并發癥)，一旦出現了臨床表現，導致功能障礙，治療就十分困難了。②糾正T2DM患者的運動誤區。運動雖可提高胰島素的敏感性，降低血糖、血脂，達到減肥的目的，但并不能代替降糖藥物。研究證明每天的運動鍛煉應使運動時的心率保持在“有效運動心率”范圍內，每周進行5次有氧運動，30 min/次或1周累計運動時間超過150 min[5]。已經口服降糖藥和注射胰島素的T2DM患者，運動鍛煉時應避開降糖藥和胰島素作用的高峰時間，以免發生低血糖。應按醫生給開出的運動處方進行鍛煉。③培養有規律的生活節奏，建立新的生活規律，合理的起居、飲食、運動，使血糖控制在理想范圍內，才能保證糖尿病的預后效果。④避免情緒波動。情緒對血糖的控制非常重要，要心胸開闊，避免家庭矛盾，不要過分注重名利地位，不要大喜大悲，將不健康的刺激減小到最低。⑤克服麻痹思想。有些T2DM患者隨著患病時間的延長，自身對疾病的重視程度降低，飲食控制不嚴格，自我監測也不認真，這些會加重并發癥的形成。由于老年糖尿病病人慢性病較多，要嚴格掌握指征，注意監護，備有搶救藥物，制定搶救措施。⑥自我監測血糖的方法。血糖的監測是防止糖尿病患者血糖過高或低血糖反應的重要措施。血糖控制良好或穩定的病人應每周監測1 d或2 d的血糖(最好監測餐前、餐后2 h的血糖)以判斷血糖是否平穩。出院后病人在家中應根據病情需要隨時檢測血糖[6]。第三，運用多種心理干預手段，加強社會支持，提高患者治療的能動性。讓患者親屬享有知情權，向其講明患者的病情、可能的病因、正在采用的治療方案及預后，幫助他們接受現實，認識疾病。醫護人員要主動熱情地與患者親屬交談，對其親屬配合診療的語言行為及時地給予肯定、鼓勵，并在病區內作宣傳，擴大影響。對患者及親屬的反復提問要耐心傾聽、解釋，幫助減輕其心理負擔，使其正確面對現實。除盡量滿足他們一般生活需求外，更要滿足他們的心理需求，使他們了解疾病及其預后。醫護人員誠懇、真摯的語言，和藹的態度對患者及其親屬都是莫大的安慰。另外還要注意到焦慮是可以感染的，要防止同病室患者之間的焦慮情緒渲染影響。

認知心理因素是抑郁障礙發生的最直接原因，因此要注意勸告那些對醫學似懂非懂的親友不要在患者及其親屬面前亂作解釋，以免加重其親屬的心理負擔。對已初見療效、病情好轉的患者，要反復強調患者已改善的癥狀及體征，使其親屬心情舒暢，充滿信心。

對患者親屬要通俗易懂地講清糖尿病的發生發展、治療現狀及轉歸。要反復強調這類疾病長期服藥及血糖監測的重要性，講明藥物可能帶來的副作用，并提供給他們一些保健及護理知識，幫助患者及其親屬樹立與疾病作斗爭的堅強信念，做好長期治療的心理準備，提高患者親屬對出院醫囑的依從性。

2 檢測方法

負責心理干預的責任護士在出院前1 d天進行信息收集，做問卷調查表了解T2DM并發抑郁癥患者糖尿病相關知識的掌握情況并做相關的心理狀態調查量表，出院1個月后家庭隨訪調查統計：堅持康復鍛煉情況、戒煙情況、服藥依從性、血糖自我監控情況及精神狀態等。

3 結果(表1)

表1 兩組患者60 d后并發抑郁癥的相關發生因素轉歸比較[n(%)]

4 討論

4.1 心理干預對改善患者的精神狀態，提高患者遵醫率起著重要作用 T2DM患者大多病程長，需終身服藥，日常生活受限，生活質量下降，患者易產生消極、沮喪、抑郁等情緒，從而影響了遵醫行為。我們進行心理干預時應注意其心理變化，鼓勵患者敘述自身感受，將抑郁、焦慮等情緒發泄出來，給予患者情感支持，幫助其樹立戰勝疾病的信心，減輕心理負擔，消除不利于心理和健康的行為習慣，保持良好的心態，規范自己的遵醫行為。

通過有效的溝通，病人愿意把自己的情況向護理人員訴說，護士能夠針對病人對疾病的了解有的放矢地對病人進行教育和指導，致使在整個住院治療過程中病人的心情舒暢、情緒穩定、心態平衡，這是促使心理干預治療效果優于普通治療的重要原因。

4.2 專業的心理干預使患者自理能力得到提高，同時也減輕家庭經濟負擔 糖尿病并發抑郁癥不僅給病人的健康、家庭的幸福造成很大的影響，同時也給家人與社會帶來了經濟負擔。由于老年人大多喪失工作能力，生活起居多需要外援性照顧，各種費用也是一筆不小的開銷，通過醫生系統地制定治療方案，強化對患者的各項護理和心理干預管理，有效地節約了開支，糾正了病急亂投醫的混亂現象。通過系統治療和行為干預，病人的病情可以得到及時的控制，在病情穩定的前提下，病人的藥費下降幅度為23.6%，一年節約治療費用千余元。

4.3 合理的生活方式及健康的心理狀態，可以提高患者的生存質量 本研究通過對在療養期間的T2DM并發抑郁患者進行針對性的心理干預和衛生宣教，有效地加強了患者對疾病的認識，并能在出院后堅持康復鍛煉、合理安排飲食、建立健康的生活方式。表1結果表明心理干預和衛生宣教是提高T2DM防治水平的重要環節和改善T2DM患者生活質量的重要手段，不僅維護了患者的根本利益，而且是降低醫療費用的重要措施。我們認為提供有效的護理干預措施以改善患者的生活質量是非常重要的目標，也是衡量患者病情改善的非常重要的參數或必要條件。

4.4 建立良好的社會關懷體系 T2DM伴抑郁癥的病人有明顯的自卑和放棄心理，覺得自己是親人的負擔。社會和家庭地位的改變，使病人的自尊心受到傷害，尤其受病痛折磨生活不能自理的。及時發現病人的病情變化及情緒波動，對其進行心理干預和疏導，使病人建立起戰勝疾病的信心，對他人產生依賴性、信任感、安全感，逐漸恢復正常的心理，從而使家庭氣氛更加和諧。鼓勵病人親友和陪護強化社會支持，使病人盡可能保持積極向上的生活興趣。護士做好病人家屬的思想工作，指導其在感情上給予安慰、關心，在生活上給予照顧，讓病人體驗到親人的愛，激發起對生活的信心，克服疾病帶來的困難。安排病人與心理狀態較好的同類疾病的病人交談，互相交流對疾病的態度、感受和反應，使其從同伴那里找到精神寄托，排遣孤獨，建立起信心。

[1]Wayne Katon，JoanRusso，PhD，Elizabeth HB Lin，etal.Depression and Diabetes：Factors Associated With Major Depression at Five-Year Follow-Up[J].Psychosomatics，2009，50(6)：570-579.

[2]Ali S，Stone M，Skinner TC，et al.The association between depression and health-related quality of life in people with type 2 diabetes：a systematic literature review[J].Diabetes Metab Res Rev，2010，26(2)：75-89.

[3]吳文源.抑郁自評量表[J].中國行為醫學科學，2001，10(行為醫學量表手冊特刊)：131-132，124-125.

[4]湯華.漢密頓抑郁量表[J].中國心理衛生雜志，1999(增刊)：220-223.

[5]Duncan GE，Anton SD，Sydeman SJ，et al.Prescribing exercise at varied levels of intensity and frequency：a randomized trial[J].Arch Intern Med，2005，165(20)：2362-2369.

[6]劉尊永.糖尿病綜合防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2004：153-155.