選擇性增加傷椎單側置釘內固定治療胸腰段椎體骨折

鄭文忠，劉愛剛，陳昆，尤瑞金，肖奕增，呂宏升，王鴻泰，黃鈿峰

（解放軍第180 醫院骨科，福建 泉州 362000）

胸腰段椎體骨折為脊柱最常見骨折，一般采用跨傷椎的短節段椎弓根釘棒內固定治療，可獲得良好的骨折復位和穩定，但有一定的失敗率，有時出現傷椎前緣高度復位不夠，術后椎體高度丟失和斷釘等。近3年，我科對胸腰段椎體骨折選擇性增加經傷椎單側置釘短節段椎弓根釘棒內固定，經隨訪效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女10例，年齡22～53歲，平均35歲。受傷原因：高處跌落16例，交通事故4例，重物砸傷2例。致傷部位：T113例，T126例，L110例，L23例。按Denis分類[1]：壓縮性骨折5例，爆裂性骨折14例，骨折脫位3例。骨折伴神經損傷16例，按Frankel分級：B 級4例，C 級4例，D 級8例。外傷至手術時間2～6 d，平均3 d。

1.2 手術方法

胸椎骨折采用氣管插管全麻，腰椎骨折采用硬膜外麻醉。麻醉成功后患者俯臥位，C 型臂X 線機透視確定傷椎體表位置并標記，常規消毒鋪巾，以傷椎為中心作胸腰背部正中切口，顯露傷椎及相鄰上、下椎棘突、椎板和關節突。正常椎以橫突基底中點水平線與上關節突外緣切線的交點為進釘點（椎弓根基底魚嘴尖點），進釘方向平行椎上終板，外展5°～10°。傷椎椎弓根釘進釘點要參考術前X 線片、CT 或MR資料，確定骨折塊的位置和椎弓根有無骨折，置釘時要避開骨折塊，防止釘道阻擋其復位，選擇椎弓根無骨折側置釘，先用克氏針定位，C 型臂X 線機透視確定定位針準確后擴孔置釘，上好并撐開連接桿擰入螺帽，傷椎復位。關節突間咬除關節面嵌入骨質行關節突間融合，必要時取自體髂骨行椎板間植骨。合并神經損傷者行全椎板切除椎管減壓，將減壓切除的骨塊去除軟組織，咬成碎塊植于連接桿外橫突間。

1.3 術后處理

術后臥床休息24 h 后，練習雙下肢肌肉和關節活動，防止下肢肌肉萎縮，使用有效抗生素預防傷口感染。合并神經損傷者使用神經營養藥物治療。術后1周復查胸腰椎X 線片，用Cobb 法測量傷椎后凸角度和傷椎前緣高度，必要時行CT 或MR 檢查，了解椎體骨塊復位和椎管通暢情況。分別于手術后3、6、12、24個月復查胸腰段椎體X 線片，隨訪患者了解脊柱Cobb 角、傷椎前緣高度、神經功能恢復情況。

2 結果

本組術后隨訪3～24個月，平均13個月，無神經功能損傷加重。傷椎前緣高度由術前34.5%～63.5%（平均51.2%）恢復至術后1周93.2%～99.5%（平均95.4%），術后2年92.5%～98.6%（平均95.1%）。Cobb 角由術前26.4°～34.6°（平均28.7°）恢復至術后0°～4.2°（平均2.7°），術后2年2.4°～8.6°（平均4.7°）。傷椎前緣高度及Cobb 角術后與術前比較有顯著改善（P＜0.01），2年后隨訪與術后矯正無明顯丟失（P>0.05）。神經功能恢復按Frankel分級，16例中B 級恢復至C 級2例、D 級1例，C 級恢復至D級1例、E 級3例，D 級全部恢復至E 級。

3 討論

脊柱骨折治療原則是恢復椎管列線，解除脊髓壓迫，有效固定，恢復脊髓神經功能。胸腰椎骨折以往采用AF 釘內固定，可獲得傷椎良好復位和短期的內固定[2，3]，但由于椎弓根頸部所受應力大，術后可能出現斷釘，椎體矯正度丟失。采用椎弓根釘棒內固定，由于跨傷椎短節段釘棒內固定，早期可能存在椎體復位不夠，晚期存在固定不夠堅強，造成椎體矯正度丟失，甚至出現斷釘[4]。近年來，有學者報道采用增加經傷椎椎弓根置釘釘棒內固定，取得滿意的傷椎復位，可加強內固定強度，提高脊柱穩定性，獲得良好傷椎復位和維持了椎體矯正度，取得滿意的治療效果[5～8]。近3年來，我科根據患者傷情、影像學資料，選擇性增加經傷椎單側椎弓根置釘內固定治療胸腰段椎體骨折，獲得了滿意的傷椎復位，加強了內固定強度，維持了脊柱穩定性，取得了良好的隨訪效果。增加經傷椎椎弓根置釘對傷椎復位和內固定具有如下優點：（1）選擇性增加傷椎椎弓根置釘，通過預彎的上下椎弓根釘連接棒向前頂壓傷椎直接復位，有效恢復傷椎前柱高度和矯正脊柱后凸畸形，如骨折脫位的椎體增加傷椎置釘有利于椎體復位。（2）增加傷椎置釘可將傷椎與相鄰上下椎體通過連接棒相連，降低上、下椎弓根釘與連接棒的應力負荷，防止椎弓根釘頸部應力集中、負荷過大發生斷釘。（3）傷椎增加置釘使相鄰三個椎體通過椎弓根釘和連接聯為一體，棒間距離縮短，增加內固定穩定性，有利于傷椎骨折的愈合，減少了遠期傷椎矯正度的丟失。（4）由于相鄰三個椎體通過釘棒連接為一體，內固定牢固，有利于患者早期功能鍛煉，防止下肢肌肉萎縮，盡早恢復工作和學習。

選擇性增加傷椎置釘應嚴格掌握手術適應證，我們選擇的病例是需要手術復位的胸腰段椎體不穩定性骨折，傷椎壓縮大于1／3，后凸畸形大于20°。傷椎能否置釘要根據術前X 線片、CT 或MR 影像資料及術中C 型臂X 線機圖像進行評估，于傷椎椎弓根無骨折一側置釘，若雙側椎弓根均有骨折應慎用。椎弓根粉粹骨折或椎弓根骨折移位應禁止傷椎置釘，因為傷椎置釘困難，容易損傷椎旁血管、脊髓和神經根且復位和固定不良。

我們認為要達到良好的傷椎復位和內固定，傷椎椎弓根釘要平行靠近傷椎下終板，撐開傷椎與上椎椎弓根釘能達到最好的復位。胸腰段椎體骨折一般為屈曲壓縮骨折，傷后脊柱出現后凸畸形，要矯正脊柱后凸畸形，連接棒要進行適當預彎并凸向前，擰緊螺釘時傷椎椎弓根釘向前頂壓矯正后凸畸形。手術中傷椎及相鄰上、下椎弓根釘上好預彎連接桿擰好螺帽，先擰緊雙側下椎弓根釘的螺帽，如果傷椎下部壓縮骨折，撐開下椎和傷椎椎弓根螺釘間連接桿后擰緊傷椎椎弓根釘的螺帽，再撐開上椎和傷椎椎弓根螺釘間連接桿后，擰緊上椎椎弓根釘的螺帽，最后撐開另側上、下椎椎弓根螺釘間連接桿后，擰緊上椎椎弓根釘的螺帽。

為使患者早期恢復工作，術后應早期積極指導患者進行雙下肢肌肉和關節功能鍛煉，防止下肢肌肉萎縮和關節僵硬，術后1周進行腰背肌肉鍛煉，為患者早期行走創造條件。由于脊柱固定牢固，1個月后患者可進行腰圍保護下直立行走。內固定釘棒取出后早期就要積極進行腰背肌鍛煉，以利于維持傷椎高度，防止傷椎矯正度丟失。

圖1 L2 骨折術前X 線片

圖2 L2 骨折術后X 線片

圖3 L2 骨折術后1年X 線片

圖4 L2 骨折術后2年X 線片

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