兩種不同術式治療合并頸椎后縱韌帶骨化的重度脊髓型頸椎病療效分析

陳剛，胡優威，譚益云，曾凱斌

（湖南省湘潭市中心醫院脊柱外科，湖南 湘潭 411100）

在很多重度脊髓型頸椎病患者中可同時合并頸椎后縱韌帶骨化（OPLL），臨床癥狀重，其手術治療難度和風險均明顯增大，其手術方式的選擇往往較難決定。我們自2006-07-2011-01 期間分別采用前路手術及后-前路聯合手術治療合并頸椎OPLL 的重度脊髓型頸椎病患者38例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例合并OPLL 的重度脊髓型頸椎病患者，均有不同程度的頸脊髓受壓癥狀，其中男25例，女13例；年齡49～77歲，平均61.7歲。隨訪時間12～30個月，平均20個月。

行前路手術組（A組）22例，患者以脊髓前方壓迫為主、OPLL 骨化節段≤2個，其中男15例，女7例，術前病程平均3.1年，均行椎體次全切結合椎間隙減壓、鈦網植骨內固定術；行后-前路聯合手術（B組）16例，患者前后方頸椎均嚴重受壓且OPLL骨化節段≥3個，其中男10例，女6例，術前病程平均3.5年，均先行頸椎后路椎板擴大成形術，再行前路手術（同A組）。兩組患者的性別、年齡、術前病程差異無統計學意義。

1.2 影像學評估

所有患者術前完善頸椎正側位X 線片及頸椎MRI，并行CT 檢查確診，計算椎管狹窄率及脊髓壓迫率。以骨化后縱韌帶厚度與相應椎管矢狀徑之比為椎管狹窄率，＞30%為椎管狹窄。前路組椎管狹窄率為59%～65%，平均62%；后-前路組椎管狹窄率為62～75%，平均69%。MRI 均顯示頸椎間盤退變突出、后縱韌帶骨化等致脊髓不同程度受壓，選取頸髓壓迫最嚴重的橫斷層面，計算脊髓壓迫率=（椎管最小前后徑/最大橫徑）×100%。

1.3 手術方法

1.3.1 前路手術 全麻后仰臥位，取頸前橫切口，逐層暴露至頸椎體前緣，C 型臂X 線機定位確定減壓范圍。椎體次全切減壓與椎間盤摘除相結合，將骨化的后縱韌帶小心分次咬除，使壓迫的硬膜囊充分減壓，并將上下減壓槽潛行擴大減壓。硬膜囊與骨化物粘連較重、難以分離時，擴大開槽減壓，利用磨鉆將骨化組織磨薄，使得粘連的硬膜囊與骨化組織漂浮。減壓后將采用鈦網植骨、鋼板內固定重建頸椎的穩定性。本組手術時間60～90 min，術中出血100～500 ml，平均180 ml。

1.3.2 后-前路聯合手術 在全麻下先俯臥位，行頸椎后路椎板擴大成形術，術畢行前路椎體次全切結合椎間隙減壓、鈦網植骨內固定術。本組手術時間120～210 min，術中出血400～1300 ml，平均710 ml。

1.4 臨床療效評價

術后采用日本骨科學會JOA17分法評價神經功能恢復情況，并計算神經功能改善率，公式為：術后改善率（improvementrat，IR）=[（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）]×100%。術后IR≥75%為優，50%≤IR＜75%為良，25%≤IR≤50%、IR＜25%療效分別為中和差。術后常規行頸椎X 線片及CT 檢查，觀察內置物位置、椎管減壓及植骨融合程度、內固定有無松動斷裂等情況。

1.5 統計學分析

應用SPSS 12.0 統計軟件，對兩組患者術前術后計數資料采用配對t 檢驗進行分析，α 值取0.05。

2 結果

2.1 臨床療效

術后隨訪38例患者原有四肢麻木乏力、踩棉花感等臨床癥狀均有不同程度緩解。A組JOA 評分從術前平均（7.9±2.1）分提高至術后1年平均（13.1±1.7）分，術后1年神經功能改善率為（65.9±5.2）%；B組JOA 評分從術前平均（6.8±1.6）分提高至術后1年平均（13.9±0.9）分，術后1年神經功能改善率為（69.8±4.5）%。兩組患者術后JOA 評分、術后3個月和術后1年的隨訪JOA 評分分別與同組術前JOA比較，均顯著提高，存在統計學差異（P＜0.05）；兩組患者組間術后1年神經功能改善率比較無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術前后JOA 評分及改善率評價

2.2 影像學恢復結果

結合影像學資料分析，B組患者椎管狹窄率稍高于A組，但無統計學差異；A組患者骨化節段為1～3個節段，B組骨化節段超過3個，兩組患者骨化物范圍差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后脊髓壓迫程度較術前明顯改善（P＜0.05），但兩組間術前、術后脊髓壓迫率無統計學差異（表2）。

表2 兩組患者影像學比較分析

2.3 并發癥情況

所有患者均未出現脊髓及椎動脈損傷，無硬脊膜撕裂或腦脊液漏等并發癥。術后隨訪頸椎正側位X 線片均示頸椎生理曲度恢復，內固定位置良好，椎管減壓滿意，未見內置物斷裂、滑脫等并發癥（圖1-2）。

3 討論

合并后縱韌帶骨化的重度脊髓型頸椎病在CT和MRI 上常表現為頸椎多節段椎管狹窄、后縱韌帶骨化、脊髓受壓，從而引起脊髓不可逆性損傷，導致一系列臨床癥狀和體征，非手術治療常難以完全扭轉病情發展。所以多數學者趨于早期進行手術干預，防止脊髓功能進一步惡化，且普遍認為單一的手術方式不可能適用于所有合并OPLL 的重度脊髓型頸椎病患者。

在合并OPLL 的脊髓型頸椎病患者中，脊髓前方突出的椎間盤、椎體的骨贅以及后縱韌帶骨化物的存在是造成脊髓功能障礙的主要原因[1]，選擇前路手術具有直接切除壓迫脊髓突出物的優點[2，3]，對于前方巨大椎間盤突出或骨贅形成、OPLL 骨化節段≤2個時，我們均選擇該術式，使得脊髓在一定范圍內向前漂移，一定程度減輕了后方的壓迫。術中我們不強調完全切除骨化的韌帶，讓骨化物游離漂浮同樣能達到減壓的目的。對于高齡、心肺功能較差、多節段椎間盤突出及OPLL 的部分患者，我們亦選擇前路手術，注重選擇對1～2個椎間隙明顯狹窄、OPLL 骨化較明顯的節段實施椎體次全切，而對較輕的節段經椎間隙減壓，在充分減壓的基礎上，盡量減少對頸椎正常結構的破壞，避免長節段植骨融合，提高植骨融合率。

當頸椎OPLL 骨化節段超過2個（≥3個），且（或）合并多節段椎間盤突出、椎管重度狹窄時，由于前后方頸髓均嚴重受壓，往往行單純的前路減壓（骨化灶漂浮）手術操作難度較大，難以達到充分減壓的效果；且長節段的融合固定，使頸椎喪失正常運動功能，增大內置物脫落、塌陷的概率，也可加速頸椎臨近節段的退變[4，5]。對于該類患者，我們嘗試先行頸椎后路椎管擴大減壓椎板成形術，術中通過擴大椎管矢狀徑而獲得相應的脊髓儲備間隙，使得脊髓向后方移動的空間較大[6，7]，再行前路摘除椎間盤和去除骨化灶，進行植骨融合，降低了前路手術損傷脊髓的風險，從而取得較好的神經功能恢復效果。在一期后-前路聯合手術或分期手術的選擇中，有人主張分期手術，即先行后路或前路手術，觀察3個月～1年，如癥狀無明顯緩解或加重再進行第二次手術。我們認為，只要術中操作仔細精巧，如果患者手術耐受能力尚可，符合適應證的均可選擇行后-前路一期手術，因為如果相隔3～12個月再行二期手術，治療病程延長，有可能脊髓因為減壓不充分、長期受壓發生不可逆損害，不利于頸髓神經功能的恢復，且還要承擔二次麻醉的風險[8]。但由于一期后-前路手術創傷較大，應選擇好適應證，對體質較差且合并多個系統疾患的高齡患者應避免使用，避免片面擴大手術。

總之，對于合并頸椎OPLL 的重度脊髓型頸椎病患者，影像學顯示脊髓嚴重受壓，出現明顯的神經損傷癥狀，建議早期手術治療。對于前路或后-前路手術方式的選擇應根據具體情況來確定，選擇合適的術式均可以取得較好的臨床療效。

圖1 經前路減壓固定，內固定位置可

圖2 經后前路聯合手術，前路內固定位置可，前后路減壓均滿意

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