前路融合鋼板內固定治療不穩定的Hangman 骨折

張連生，張沛

（1.內蒙古醫學院附屬人民醫院骨科，呼和浩特 010020；2.內蒙古醫學院第二附屬醫院頸椎外科，呼和浩特 010030）

Hangman 骨折亦稱樞椎創傷性滑脫，往往伴有椎間盤和前、后縱韌帶的損傷[1]，造成椎間失穩。隨著外科技術的進步和內固定材料的發展，目前多數學者傾向于早期手術治療。我科自2005-12-2009-12應用前路減壓植骨內固定治療Hangman 骨折13例，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例患者，男10例，女3例；年齡24～58歲，平均37.4歲。致傷原因：交通傷10例，高處墜落傷1例，重物砸傷1例，摔傷1例。傷后距手術時間3～10 d。

1.2 臨床表現

急性期局部癥狀為枕下疼痛，頸部僵硬及活動受限，顳枕區麻木；無脊髓壓迫癥狀。

1.3 影像學檢查

所有患者均攝頸椎正側位、齒狀突開口前后位X 線片及CT 掃描+三維重建，還需MR 檢查了解椎間盤及前后縱韌帶的完整性。按照Levine-Edwards分型：Ⅱ型7例，Ⅱa 型4例，Ⅲ型2例，均合并不同程度的寰樞椎半脫位。

1.4 內固定及植骨材料

Medtronic Sofamor-Danek 公司Zephir 頸椎前路鈦合金鎖定鋼板系統或Stryker 公司Hybrid 頸椎前路鈦合金鋼板系統；植骨使用自體髂骨或同種異體松質骨粒+Solis 椎間融合器。

1.5 術前準備

給予Halo-vest 架外固定，利用連接螺母的調距牽引，調整復位角度，使滑移的樞椎獲得良好復位并獲得堅強的三維固定，照相證實脫位糾正。

1.6 手術方法

氣管插管全麻，患者取仰臥位，肩背部墊枕、頸部過伸，頸前右側橫切口，于血管鞘與內臟鞘之間鈍性分離，顯露C2-3間隙，插入定位針，C 型臂X 線機定位后，于上下C2-3椎體上擰入撐開器螺釘，撐開器撐開，恢復椎間高度和生理曲度，切除C2-3椎間盤及上下軟骨板，椎間植入稍長于缺損長度的自體三面皮質骨髂骨骨塊或充填同種異體松質骨粒的椎間融合器，打壓嵌緊，去除撐開器，安放適宜長度頸椎前路鈦鋼板，螺釘固定，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。術后24 h 拔出引流。

1.7 術后處理

術后常規予抗生素、地塞米松靜滴3～5 d，費城頸圍保護至3個月，除Ⅲ型骨折外24 h 后可下地活動。2例Ⅲ型骨折，1例1周后行后路C2-3椎弓根/側塊釘棒內固定術，1例未行后路手術，適當延長臥床時間，避免內固定失敗。

2 結果

所有患者均能耐受手術。手術時間40～60 min，出血量20～50 ml，平均出血量30 ml，術后引流量5～10 ml，切口均Ⅰ期愈合，原有疼痛消失，去除外固定后頸部活動可逐漸恢復正常；無頸椎前路手術術中并發癥，如脊髓、神經、血管損傷，食道氣管瘺、腦脊液漏等。術后攝X 線片見植骨內固定位置良好（圖1，2）。術后所有病例隨訪1～4年，平均3年。術后3～4個月植骨融合，無植骨及內固定失敗，頸椎曲度恢復良好。

3 討論

樞椎椎弓骨折包括椎弓根和峽部兩部分，這一區域骨折被稱為Hangman 骨折，亦稱樞椎創傷性滑脫，常因頸部遭受過伸暴力所致。Levine 和Edwards將此類骨折分為4 型[2]，Ⅰ型骨折是穩定型骨折，僅有輕度移位和韌帶輕度損傷；Ⅱ型骨折有超過2 mm的前移和顯著的成角，損傷機制是過伸和軸向載荷引起中弓近乎垂直的骨折，隨后突然的屈曲導致椎間盤結構損傷和C2-3之間的移位，其中Ⅱa 型骨折是指C2-3間嚴重的成角和輕度的前移，骨折線為斜形，多系屈曲為主的牽張暴力所致；Ⅲ型骨折是雙側椎弓根骨折伴后側小關節突的損傷，通常伴有中弓骨折、嚴重移位和成角、一側或雙側小關節脫位，其損傷機制是屈曲暴力加軸向壓縮。

Hangman 骨折治療手段很多，目前尚有爭論。對Hangman 骨折穩定性和預后的認識是選擇治療方法的依據。Ⅱ、Ⅲ型骨折因存在脫位、韌帶和間盤損傷、骨折明顯移位等病理變化，嚴重影響上頸椎穩定性。有些學者認為頸椎牽引復位加Halo-vest 架固定可獲得良好療效[4]，雖大部分病例采取保守治療即可獲得滿意的近期療效，但遠期易發生C2-3遲發型鵝頸畸形[5]。傳統后入路C1-3融合術創傷大，植骨塊穩定差，術后需長時間外固定和植骨不愈合等并發癥，且損失C1-2間50%旋轉功能；即使采用張力帶原理固定的Apofix 系統，提高了植骨穩定性、愈合率，但旋轉功能丟失不可避免[6]。應用C2椎弓根螺釘治療C2椎弓骨折可使骨折斷端達到解剖復位，加壓固定確切，且無鄰近關節生理功能的破壞，所以Judet 稱之為“生理性重建手術”，并為不少學者所提倡[7]。經樞椎椎弓根內固定可提供良好的穩定性，但并不適用于所有Levine-Edwards分型的骨折，僅適用于骨折可完全復位、骨折線垂直、間盤韌帶損傷輕的患者，應用范圍十分有限[8，9]，術后也存在骨折再移位和內固定松動等[6]。目前后路較為有效的術式是C2椎弓根、C3關節突（側塊）鋼板螺釘內固定，其具有良好的生物力學強度，穩定性最強，能復位和矯正畸形，但存在椎動脈、神經根、脊髓損傷風險，植骨融合率不如前路高，創傷相對較大。

Koller 等[3]認為術前動力位X 線片評價為穩定Levine 和Edwards分型者，術中仍可觀察到因間盤前縱韌帶受損引起的C2-3不穩。頸椎軸向載荷的80%～85%是經前柱傳導的，即前柱承擔著脊柱穩定的大部分功能，特別是上頸椎，保證前柱的穩定并最終達到融合是治療的關鍵。后路手術不能處理損傷的椎間盤和韌帶，在骨折愈合后仍存在C2-3節段不穩因素。頸前入路C2-3椎間盤切除植骨融合鋼板內固定的方法，融合和預防畸形的效果肯定，Arand等[10]認為前路鋼板較后路椎弓根固定更穩定，且Hangman 骨折多合并不等量的前方間盤-韌帶復合體損傷，因此前方固定是基于其病理改變及生物力學特點更為徹底及穩定的治療方法。頸椎前路手術創傷較后路為小，手術風險低，融合率高，內固定可恢復即刻穩定，便于早期活動，但由于C2-3位置高，前路手術暴露C2椎體難度相對大，尤其是頸短、肥胖的病人，易發生神經、食道損傷[11]。

我們的做法是：常規頸前右側入路，在甲狀軟骨上方做橫切口，鈍性分離氣管前筋膜，將血管內臟鞘牽向兩側，不必游離出喉上神經和甲狀腺上動脈，但要避免過度牽拉，防止喉上神經損傷，使用椎間撐開器恢復椎間高度，撐開過程中尚還有一定的復位作用，于兩側頸長肌之間切除間盤及上下軟骨板，如無脊髓損傷則無需切除后縱韌帶，植骨可根據情況選用自體髂骨或融合器加異體骨。此處頸長肌內聚，選用較薄、窄的頸前路有鎖定功能的鈦板較為合適。本組未發生手術、內固定及植骨并發癥，術后獲得即刻穩定和永久的生物力學穩定，無慢性頸痛和節段不穩發生，無明顯頸椎活動受限。本組Ⅲ型骨折1例患者2 期行后路椎弓根/側塊鋼板螺釘內固定，節段形成“框架”固定，實現3 柱穩定，早期恢復活動；另1例未行后路固定手術，適當延長臥床時間以策安全。對于頸短、肥胖患者預計顯露困難者，安全起見，可首選后路手術為宜。

圖1 Hangman 骨折術前X 線片

圖2 術后X 線片

綜上所述，Hangman 骨折治療除骨折、移位外，還要關注C2-3間盤、前后縱韌帶損傷情況，對于不穩定的Hangman 骨折，在具備熟練的頸椎前路手術技術時，排除預計顯露困難者可視為首選。

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