復位及短節段固定加后外側椎間融合治療腰椎滑脫癥

戴守達 ，董小雄 ，張耘 ，王永宏 ，周正順 ，陳剛，陳建梅

（1.解放軍第86 醫院骨科,安徽 當涂 243100；2.南京軍區福州總醫院骨科，福建 福州 350025）

腰椎滑脫是脊柱較為多見的病變之一，臨床上常見的病因有峽部裂性滑脫和退變性滑脫，輕度滑脫通常并無癥狀，一旦出現癥狀經保守治療無效則需要手術治療。我院骨科自2002-02-2009-02 采用后路椎管擴大減壓、復位、節段固定及后外側椎間融合等聯合手術治療腰椎滑脫癥96例，經隨訪效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例中，男44例，女52例，年齡36-65歲，平均50.5歲。病程9個月～18年，平均3年10個月。所有患者常規行腰椎X 線正側位、雙斜位、動力位攝片和CT、MRI 平掃。根據臨床表現及影像學檢查確定，椎弓峽部裂性滑脫43例，退變性腰椎滑脫49例，醫源性滑脫4例。根據Meyerding 方法確定滑脫程度：Ⅰ度滑脫71例（其中退變性和醫源性滑脫均為Ⅰ度），Ⅱ度21例，Ⅲ度4例。滑脫部位：L34例，L442例，L550例。

1.2 手術方法

連續硬膜外麻醉，取俯臥屈髖屈膝位，常規消毒鋪單；下腰椎正中切口，剝離骶棘肌至關節突外緣，自動拉鉤牽開后，顯露并確定病椎。（1）減壓：退變性滑脫選用改良式全椎板切除[1]，擴大切除病椎下關節突、下位椎上關節突內側增生部分；峽部裂性滑脫要切除病椎棘突、兩側漂浮的椎板、下關節突、下位椎上關節突內側增生部分及局部增生的纖維組織，顯露病椎上下位神經根，予以徹底減壓。然后將下位神經根連同硬膜囊牽向中線（注意保護上位神經根），暴露椎間盤，切除纖維環，咬除椎體后緣增生骨質，用絞刀和髓核鉗將髓核組織清除，刮除終板軟骨。（2）置釘：按照標準定位法或直視下椎弓根的走行方向，在病椎和下位椎打入兩組椎弓根螺釘，根據病椎滑脫程度和腰椎生理弧度預彎連接棒，兩側分別安裝連接棒。（3）先撐開后復位：先鎖緊下位椎釘棒固定螺栓，病椎固定螺栓暫不鎖緊，用特定的撐開器插入椎間隙緩緩撐開，通過釘棒滑動使椎體復位，撐開至正常椎間隙高度后，將處于半松開狀態的螺栓旋緊進一步提拉復位，此時觀察兩側神經根的松緊程度，必要時進一步松解，保證神經根松弛（有0.5～1.0 cm 的移動度）。（4）植骨融合：沖洗椎間隙殘留的骨髓核組織碎屑，測量椎間隙大小，選用合適大小的融合器1枚，將咬除的骨質制成骨粒，緊密嵌入融合器內，剩余骨粒打壓置于椎間隙前方，然后將融合器自后外（相當于椎弓根的平面）向前內方向斜向打入，完全進入椎間隙后融合器前緣必須達到或超過中線，保持融合器后緣在椎體后緣以前2～3mm。內固定材料選用美國樞法模公司Tanor 釘棒系統+Telomen 融合器、國產材料使用蘇州欣榮波爾特RSS 釘棒系統+金屬方形椎間融合器。

1.3 術后處理

術后常規使用抗生素5 d。臥床4～6周，4周后進行腰背肌功能鍛煉，6周后進行脊柱屈伸功能鍛煉及腹肌鍛煉并逐漸增加鍛煉強度，術后3個月開始適應性工作，半年內避免重體力勞動。

1.4 觀察指標

于術前、術后6個月、12個月通過JOA 評分和X 線攝片測算術后改善率、滑脫復位率、植骨融合率及并發癥發生率對療效進行評估。術后改善率＝[（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）]×100%。評價標準：優，術后改善率≥75%；良，術后改善率50%～74%；可，術后改善率25%～49%；差，術后改善率＜25%。植骨融合評定采用SUK 標準：（1）堅強融合：融合節段內有連續骨小梁通過，X 線動態攝片示節段間相對活動＜4°；（2）可能融合：融合節段內連續骨小梁觀察不清晰，X 線動態攝片示節段間相對活動＜4°；（3）不融合：融合節段無骨小梁通過，X 線動態攝片示節段間相對活動＞4°。滑脫復位率＝[（術前滑脫值-術后滑脫值）/術前滑脫值]×100%。滑脫值為ab 間距（見圖1）。

圖1 a 點為滑脫椎下位椎椎體后緣和上緣延長線交點；b 點為滑脫椎椎體后緣延長線與下位椎上緣線交點；ab 間距即為滑脫值

1.5 統計學分析

JOA 評分數據以均數±標準差（±s）表示，結果采用SPSS 13.0 統計軟件對術前、術后數據進行t 檢驗，以P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結果

所有96例患者均順利完成手術，術中出現硬脊膜撕裂5例，4例采用縫合修復，1例采用緊密縫合腰背筋膜及皮下皮膚等，均未出現腦脊液漏；6例術后神經根刺激癥狀加重，經脫水及神經營養等治療后緩解。

本組患者隨訪時間平均為54.6個月（15～98個月），獲得完整隨訪資料86例。JOA 評分：術前（11.52±2.97）分，術后6個月（24.37±2.46）分，相差顯著（P＜0.05）。術后改善率：優30例、良48例、可8例，優良率為90.7%（78/86）。滑脫復位率達87.23%；融合率6個月為80.2%，12個月達100%，未發生固定器械斷裂、融合器移位等并發癥（見圖2，3，4）。

圖2 術前X 線正側位、動力位攝片示腰5 滑脫伴腰椎不穩

圖3 術后X 線片示腰5 滑脫已復位，椎弓根釘棒及融合器位置良好

圖4 腰4 滑脫術后1年，釘棒和融合器位置良好，植骨已愈合。圖a、b 為釘棒取出前，圖c、d 為釘棒取出后動態位X 線片，腰4、5 椎間有連續性骨痂通過，穩定性良好。

3 討論

無論何種腰椎滑脫，早期大多缺乏明顯癥狀及體征，隨著年齡的增長，運動量增多，脊柱負荷加重，滑脫逐漸加重，并出現腰椎動態不穩定，由此導致一系列繼發性改變，如椎間隙狹窄、椎體后緣牽張性骨刺、關節突關節錯位增生等，加之局部脊椎滑脫本身的位移，造成中央椎管和側椎管狹窄，對馬尾神經和神經根構成壓迫，臨床上出現以腰部疼痛不適、下肢酸脹麻木和間歇性跛行為主要表現的綜合征。對于腰椎滑脫癥，尤其是退行性滑脫患者，目前對選擇保守或手術治療仍有爭議。一般認為，腰椎滑脫癥的手術適應證為：（1）長期腰痛伴有根性刺激癥狀或間歇性跛行病程半年以上，經保守治療無明顯好轉；（2）有明確腰椎滑脫和運動節段不穩的影像學證據，且與臨床表現一致；（3）CT 平掃和MR 顯示：滑脫間隙椎間盤突出、椎管和/或側隱窩狹窄，導致馬尾神經/神經根受壓；（4）腰椎間盤突出癥術后出現椎間隙塌陷、椎體滑脫等。

腰椎滑脫癥手術的總體原則是減壓、復位、固定、融合。解除神經根和硬膜囊的壓迫為手術治療腰椎滑脫癥的首要目的。減壓一定要精心細心，徹底清除一切致壓因素，才能保證獲得優良的臨床效果。對于兩側均有癥狀或馬尾神經功能缺失者，中央椎管和兩側的側椎管同時減壓是勿容置疑的；對于僅有一側癥狀者，中央椎管和兩側的側椎管也需要同時減壓，其必要性在于：一是防止復位后對側神經根出現二次壓迫而導致醫源性癥狀；二是在安裝融合器時可輕松牽開神經根和硬膜囊，避免繼發性損傷。Ray 曾報道PLIF 術后神經損傷引起足下垂的發病率高達20%[2]。本組僅有6例出現神經根刺激癥狀加重，經術后脫水及神經營養等治療后恢復，無一例足下垂，這與兩側神經根徹底減壓有關。

在徹底減壓的同時對滑脫椎體進行適當的復位，既可以達到間接減壓的效果、改善脊柱的生理曲度，又可以增加植骨床面積。但完全復位并非必須的選項，對Ⅰ度以內的滑脫，勿刻意復位，Ⅱ度以上的滑脫盡可能復位，但不必強求解剖復位，因為復位并非手術的目的，一味追求復位的效果，必然增加手術的創傷，得不償失。后路椎體間融合術由于對后部結構破壞較大，往往需加內固定。在徹底減壓的基礎上，將滑脫和失穩的腰椎運動節段復位并堅強固定，既能維持復位狀態并使失穩的運動節段獲得即刻穩定，又有利于早起下床活動并能促進植骨融合[3]。

但單一后路內固定也只是臨時的措施，只有將失穩的腰椎運動節段融合為一體才能真正達到最終的治療目的。Kai 等[4]認為，目前合理的治療觀點是PLIF 附加椎弓根螺釘內固定并行雙側關節突切除獲得自體骨。椎體間植骨融合技術是從90年代中期發展起來的一種新的脊柱融合技術[5]。生物力學和臨床研究表明，椎體間植骨融合器在脊柱融合術中的應用能提高手術節段的穩定性，恢復椎間隙高度同時促進堅強融合[6]。顯然，植骨融合是非常重要的手術程序。本組病例將取下的所有骨粒全部回植，先在椎間隙前方打壓植骨，再使用1枚融合器于椎弓根平面自后外向前內方向斜向打入，融合器安裝位置介于PLIF 和TLIF 之間，其優點在于避免了在安裝融合器的過程中對神經根和硬膜囊過度牽拉造成的損傷，這可能是本組神經并發癥少、融合率高的原因之一。研究表明，采用打壓植骨和1枚融合器結合的方法，增加了植骨床面積，又能維持復位后椎間隙的高度，促進植骨融合、椎體間骨性融合，既保證了腰部生物力學的穩定性，還可防止滑脫椎體復位后的丟失，避免后期椎間隙塌陷造成繼發性神經根管狹窄[7]。然而椎間固定融合也有其弊端，一個運動節段的固定融合加重了相鄰運動節段的負荷，加速了相鄰運動節段的退變，可能出現新的不穩，因此固定的范圍越小越好。本組全部采用單間隙融合固定，由于隨訪時間不夠長，對是否加劇相鄰間隙的退變有待進一步研究。

[1]戴守達，欒修榮，董小雄，等.中央型腰椎間盤突出癥的臨床特點和手術方法探討[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12（3）：209-211.

[2]Ray CD.Threaded titarium cages for lumbar interbody fusion[J].Spine，1997，22：681-685.

[3]Kim NH，LEE JW.Anterior interbody fusion vernus posterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmic spondylolisthesis in adults.A comparison of clinical results[J].Spine，1999，24（8）：812-817.

[4]Kai Y，Oyama M.Posterior lumbar interbody fusion using local facet joint autograft and pedicle screw fixation[J].Spine，2004，29：41-46.

[5]Weiner BK，Fraser RD.Spine updates：lumbar interbody cages[J].Spine，1998，22：634-640.

[6]Rapoff AJ，Chanayem AJ，Zdeblick TA.Biomechanical comparison of posteror lumbar interbody fusion cages[J].Spine 1997，22：2375-2379.

[7]匡正達，彭寶涂，張新宇.椎弓根釘復位固定植骨治療腰椎滑脫的療效觀察[J].頸腰痛雜志，2009，29（3）：220-222.