某院門急診處方點評結果的分析及建議

馬旖旎 劉 圣 徐維平 李 民 侯 環(huán)

（安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部于2007年5月1日起實施《處方管理辦法》，明確要求“醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預”。但是由于沒有統(tǒng)一的點評標準，因此各地處方點評工作開展的水平和程度參差不齊。鑒于此，衛(wèi)生部于2010年3月份正式頒布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》），對各級醫(yī)療機構處方點評工作進行規(guī)范。我院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院，試運行兩年，藥劑科于2010年底正式開展處方點評工作，按照《規(guī)范》中“門急診處方的抽樣率不少于總處方量的1‰，且每月處方絕對數(shù)不少于100張”的規(guī)定，每月隨機抽查120份門急診處方，共計960張?zhí)幏剑膳R床藥師進行處方合理性評價，將分析數(shù)據(jù)錄入到處方月點評工作表中。現(xiàn)將我院2011年9月至2012年4月處方點評的結果及點評中出現(xiàn)的問題分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

處方點評工作小組依據(jù)《處方管理辦法》及《規(guī)范》中處方點評的相關規(guī)定，隨機抽取我院2011年9月至2012年4月門急診處方，每月120張，總計960張，進行審核點評及統(tǒng)計分析。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理辦法》和《規(guī)范》中的各項指標內(nèi)容，填寫處方評價表，運用Excel表格，對開具處方所用藥品的數(shù)量、國家基本藥物品種數(shù)、每張?zhí)幏降慕痤~、抗菌藥（有/無）、注射劑（有/無）以及用藥的合理性等進行點評、統(tǒng)計分析。以國家藥典《臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學》（第17版）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2004年版）、藥品說明書及處方點評規(guī)范作為評價每張?zhí)幏劫|(zhì)量的依據(jù)，對問題處方進行分類統(tǒng)計和分析。

2 結果

2.1 處方基本指標點評結果

依據(jù)處方點評工作表中規(guī)定的內(nèi)容，本次抽取的960張?zhí)幏降母黜椫笜藲w納如下：點評的960張?zhí)幏街校瑔螐執(zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)2.03，藥品通用名稱使用率95.76%；國家基本藥物使用率38.47%；抗菌藥使用率20.51%；注射劑使用率為28.94%；平均每張?zhí)幏浇痤~254.66元；無診斷處方百分率2.12%，處方合格率為77.50%。

2.2 不合理處方基本情況

依據(jù)《規(guī)范》，處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，本次點評中，部分處方包含了不合理處方中的兩項，如既是不規(guī)范處方又是用藥不適宜處方，現(xiàn)逐一進行分析如下。

2.2.1 不規(guī)范處方點評結果

在所抽取的960張?zhí)幏街校灰?guī)范處方有182張，占所抽取處方的18.96%，具體結果見表1。

表1 不規(guī)范處方結果統(tǒng)計

2.2.2 用藥不適宜處方點評結果在所抽取的960張?zhí)幏街校盟幉贿m宜處方有57張，占所抽取處方的5.94%，具體結果見表2。

2.2.3 超常處方點評結果在所抽取的960張?zhí)幏街校Ｌ幏接?8張，占所抽取處方的1.88%，具體結果見表3。

表2 用藥不適宜處方結果統(tǒng)計

表3 超常處方結果統(tǒng)計

3 討論

3.1 處方基本指標分析

調(diào)查結果顯示，抽查點評處方960張，不合格處方216張，處方合格率77.5%，與國家三甲醫(yī)院處方合格率≥95%的要求還有一定差距。平均每張?zhí)幏?.03種藥品，未見超過5種藥品的單張?zhí)幏剑骄盟幤贩N數(shù)的均值未超過WHO中國家制訂的1.6～2.8種的標準[1]，據(jù)統(tǒng)計，當聯(lián)合使用5種以下的藥物時不良反應的發(fā)生率為4.2%，而聯(lián)合用20 種以上的藥物時發(fā)生率可上升為45%[2]。故一般若必須聯(lián)合用藥則應控制在5種以下。抗菌藥物使用率20.51%，基本達到2011年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定；注射劑使用百分率28.94%，略高于文獻報道的19%[3]、25.08%[4]，高于WHO發(fā)展中國家合理用藥指標13.4%～24.1%[5]，處方中國家基本藥物占處方用藥的百分率為38.47%；藥品通用名使用率為95.76%（從今年6月起我院已通過計算機系統(tǒng)將所有處方藥物名稱更改為通用名）；平均每張?zhí)幏浇痤~254.66元。

3.2 抗菌藥物使用分析

本次研究將抗菌藥物處方單獨進行分析如下：本院門急診抗菌藥物使用率為20.51%，符合WHO制定的20.0%～6.8%的標準[6]，平均處方金額181.19元。其中單用抗菌藥處方百分率平均為88.35%，二聯(lián)使用10.33%，三聯(lián)使用1.32%，未見四聯(lián)用藥。所使用的抗菌藥中，國家基本藥物使用百分率33.01%，不符合適應癥藥物百分率 28.13%，注射劑使用百分率 16.78%。點評發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)是無指征的應用。如上呼吸道感染患者，90%以上由病毒引起，用抗菌藥物是無效的[7]。抗菌藥物使用率最高的是頭孢菌素類，其次是喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類。點評過程中還發(fā)現(xiàn)選用三代頭孢菌素類和三、四代喹諾酮類抗菌藥物的現(xiàn)象較為普遍，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定的嚴格按照適應證和細菌特性選擇抗菌藥物，應引起臨床醫(yī)師注意。

4 處方點評中存在的問題

4.1 處方不完善

由于門診患者多，醫(yī)師工作量大，醫(yī)師給每個患者診斷的時間有限，加之一些患者攜帶的病歷資料不全，會給醫(yī)師診斷帶來困難，對于是否首先使用國家基本藥物、是否無指征用藥的判斷存在局限性。加之部分醫(yī)師缺乏責任心，如診斷為 “腹疼待查”開具抗菌藥物，診斷中無法明確是否由細菌感染引起，這給藥師調(diào)劑藥品和點評處方也帶來困難。在點評處方時，由于“特殊情況”、“無正當理由” 的內(nèi)涵太廣，每個藥師的專業(yè)技術水平和對規(guī)章制度的理解存在差異[8]，因此不好界定和判斷。處方承載的信息量有限，點評只能局限于點評分析用藥是否存在配伍禁忌、是否重復用藥等比較直觀的方面，難以進行深入準確的點評。

4.2 臨床藥師缺乏

據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的數(shù)據(jù)稱，截至2010年2月全國累計僅有17萬余人取得執(zhí)業(yè)藥師資格，大部分是從事簡單的藥劑工作，真正從事臨床用藥指導的藥師少之又少，且遠遠滿足不了臨床藥師的實際需求。當前我們?nèi)狈εR床藥師臨床實習的場所，也缺乏合格的臨床藥師帶教[9]與培養(yǎng)。《規(guī)范》規(guī)定，處方點評僅工作小組應當具備豐富的臨床經(jīng)驗和合理用藥知識，具備相應的專業(yè)技術任職資格。處方點評制度提高了藥師的工作門檻，對藥師業(yè)務水平的提高提出了緊迫的要求，處方點評遇到困難的現(xiàn)象時有發(fā)生，而解決這一問題的辦法就是繼續(xù)教育，即對已經(jīng)在工作崗位的藥師進行深化教育，不僅僅是合理用藥方面，還應包括臨床醫(yī)師診療水平方面，使其能勝任處方點評的職責。

4.3 道德意識的加強

藥學研究、實踐中的種種道德問題，反映了我國藥學人員自律意識的減退[10]。在我國當今社會條件下，藥學人員的職業(yè)道德對提高醫(yī)療、護理質(zhì)量，改進醫(yī)院管理，發(fā)展醫(yī)學、醫(yī)學培養(yǎng)人才都有積極的影響。加強藥學人員的倫理道德教育，培養(yǎng)藥學人員遵守社會公德，在實踐中樹立實事求是的科學精神，使之熱愛藥學事業(yè)，努力學習藥學學科的新理論、新知識，掌握現(xiàn)代最進步的專業(yè)知識。同時，加強對商業(yè)賄賂的嚴厲打擊。從而加強他律與自律的結合，實現(xiàn)藥患之間的和諧溝通。

4.4 “處方點評”還處在初級階段

衛(wèi)生部于2007年5月1日起才開始明確要求醫(yī)療機構應當建立處方點評制度，“處方點評” 還處在初期試驗階段，很多環(huán)節(jié)還沒有完善。目前的“點評”，實際上是在醫(yī)院內(nèi)部引入監(jiān)督機制來規(guī)范醫(yī)師的處方用藥。在不同的醫(yī)院，藥師的點評水準參差不齊，藥師點評的結果很可能不被承認和接受，要真正讓“處方點評”制度起到實效不僅要求藥師對醫(yī)師用藥的合理性進行判斷，更重要的是要讓這些點評的結果能真正落實到實處，這需要配套的部門進行監(jiān)督和激勵，比如由醫(yī)療質(zhì)量管理部門督促相關科室改進，第二輪點評時應重點針對上一輪點評中指出問題的改進效果進行獎懲，以達到持續(xù)改進的目的[11]。從而確保“處方點評”的實效性， 更好地體現(xiàn)“以人為本”的藥學服務宗旨[12]。

4.5 探索建立系統(tǒng)化及標準化的處方點評監(jiān)控體系

由于各醫(yī)療機構對處方點評的認識及重視程度存在差異，又缺乏統(tǒng)一的培訓及相應的經(jīng)驗，存在點評方式簡單、標準尺度掌握不統(tǒng)一等問題，使得處方點評工作質(zhì)量及結果存在較大差異，難以形成處方點評的科學結論。WHO呼吁盡快建立有效的監(jiān)控體系來監(jiān)測和促進藥物合理應用[13]。將網(wǎng)絡技術與處方點評相結合，提高點評效率與客觀性，利用信息技術建立監(jiān)測預警和處方點評系統(tǒng)，實現(xiàn)監(jiān)測、評估、預警與處方點評改進建義相結合的持續(xù)干預機制。

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