手術治療肝膽管結石的臨床探討

欒謙梅 邵 娜 陳豐霞

（即墨市人民醫院普外科，山東 即墨 266200）

肝內膽管結石（IHL）為臨床肝膽外科的常見病，又稱肝膽管結石，是指肝管分叉部以上的肝膽管結石。由于肝內膽管解剖位置的復雜性導致其病情比較復雜，治療困難，術后殘留以及復發率均較高，據統計結石殘余率可高達25.9%，肝膽管結石晚期可引發肝臟功能嚴重受損甚至衰竭[1]。目前的治療肝內膽管結石的方法較多，以手術治療為主，以往傳統手術治療肝內膽管結石可取得比較確切的療效，但仍存在創傷大、恢復時間較長、殘留結石率以及術后并發癥率較高等缺點[2]，為研究進一步研究手術治療肝內膽管結石的方法及臨床療效，我院選取我院收治的60例行肝內膽管結石手術的患者，對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月至2010年9月我院收治的120例行肝內膽管結石手術的患者，所有病例均經超聲檢查確診為肝內膽管結石，并通過B超、CT以及MRCP等檢查確定結石的分布情況，所有病例均為多發結石，多數病例多處或者多段膽管同時存在結石。其中男48例，女72例，年齡27～66歲，平均年齡40.8歲。所有病例均有反復發作的膽管炎病史，具有不同程度的上腹痛發熱或者黃疸等病史。其中38例左肝內膽管結石，32例右肝內膽管結石，50例左右肝內膽管均有結石。

1.2 手術方法

根據患者的結石部位、狹窄部位、程度以及范圍等情況，采取有針對性的手術方式，對于無膽管狹窄的病例，采用膽總管切開取石+T管引流；對于膽總管下端狹窄的病例，采取膽總管切開取石+膽腸內引流，對于匯合部及右肝管狹窄的病例，采取膽總管右肝管聯合切開+T膽管成形+膽腸內引流，對于匯合部及左肝管狹窄的病例，采取膽總管左肝管聯合切開+T膽管成形+膽腸內引流，對于左肝管狹窄的病例，進行左肝外葉切除+膽總管、左肝管聯合肝膽內引流，以上也可采用膽總管切開加纖維膽道鏡取石；對于肝V段肝管狹窄的病例，進行肝V段不規則切除。若結石體積較大，可先應用鈥激光碎石機進行碎石，若結石嵌頓于三級肝內膽管，膽道鏡無法探查和網籃導致不能取石，可改用超細輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石注水沖凈，同時進行肝內膽管活檢，進行T管引流，從肋緣下將T管穿刺口取出。

1.3 手術療效評價標準

優: 手術后患者的膽管癥狀消失，可恢復正常工作，無結石殘余及復發；良:手術后膽管癥狀基本消失，或者尚有不典型的腹痛，Ⅱ和Ⅲ級肝內膽管殘留少量或者單個小塊結石，患者可帶石正常生活工作；差: 偶爾有腹痛或者膽管炎的癥狀發作，結石殘留復發，再次進行手術治療。

1.4 統計學處理

使用SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析處理，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

膽總管切開加纖維膽道鏡取石和肝切除手術方式術后的優良率明顯高于其他手術方式，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。膽總管切開加纖維膽道鏡取石和肝切除手術方式術后殘石的發生率和并發癥發生率均明顯低于其他手術方式，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。所有出現并發癥的病例經抗感染以及支持治療后均痊愈。

3 討論

目前臨床手術治療肝膽管結石的方法很多，其中只有肝葉或者肝段切除術可以將結石徹底清除，同時也可以將肝內膽管狹窄病灶完整清除，然而相比于其他手術方法，肝切除手術并發癥發生率較高，特別是對于合并膽道感染病例，其并發癥發生率更高[3]。而膽腸吻合術是膽管狹窄后整形重建的最主要的手術方法，以往曾被認為是進行膽道通暢引流的最佳方法，然而行膽腸吻合術后，很多患者均會出現腸氣反流或者腸液反流癥狀，而目前膽腸吻合術所附加的多種反流方法均不能有效阻止這些反流癥狀，出現腸液反流或腸氣反流后會導致膽管炎、膽管狹窄以及再生結石。隨著肝膽管結石手術治療的快速發展，目前纖維膽道鏡已成為術中和術后膽道內鏡檢查一種重要的檢查方法，行纖維膽道鏡術中膽管探查不僅可以準確判斷結石的大小、部位及其數量，檢查膽管黏膜是否出現病變以及有無狹窄，而且可以在直視下觀察十二指腸乳頭，從而有效避免盲目使用膽道探子對十二指腸造成損傷，且可以準確估計肝切除范圍，為膽道引流的選擇提供可靠的臨床依據[4]。

通過對本組資料研究顯示，手術治療肝內膽管結石，肝切除術的優良率最高，殘石發生率最低，但手術并發癥發生率最高，膽腸吻合術的優良率較低，術后殘石發生率較高，且術后并發癥高。而膽總管切開加纖維膽道鏡取石術術后并發癥發生率最低，術后優良率與肝切除術相接近，且術后殘石率也較低，與文獻[5]報道相一致，其具有操作簡便、創傷小、并發癥少以及可經T管竇道反復取石等諸多優點，因此我們認為其可以作為肝膽管結石的首選治療方法。總之，根據患者的結石部位、狹窄部位及程度等情況，選擇合適的手術方式，術中應有效解除膽道狹窄，保證膽汁引流通暢，可明顯提高肝內膽管結石的治愈率，且有效降低結石的復發率及再手術率。

表1 不同手術方式臨床療效對比分析

表2 不同手術方式術后殘石及并發癥發生情況對比分析

[1] 何曉,廖庚進,王小農.肝內膽管結石治療體會(附334例報告)[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(2):106-108.

[2] 屠政斌.肝內膽管結石外科手術治療體會與探討[J].吉林醫學,2011,32(21):4416-4418.

[3] 胡興冰.肝內膽管結石手術治療體會[J].中國社區醫師,2011,3(13):98.

[4] 謝應海,胡敏.肝內膽管結石126例外科治療體會[J].肝膽外科雜志,2011,19(3):206-208.

[5] 鄭萬明.手術治療肝內膽管結石63例臨床分析[J].黑龍江醫學,2011,6(35):428-429.