腦鈉肽在心血管疾病診斷中的應用及臨床價值

李愛琴 鄭海軍* 董火林

（1 河南焦作市人民醫院心內科，河南 焦作 454002；2 河南理工大學醫院，河南 焦作 454000）

血漿腦鈉肽又稱為B型利鈉肽（BNP），是指由心臟或內皮細胞分泌的肽類激素，心臟容量負荷或壓力負荷增加時，室壁壓力增大或心肌受到牽拉，易導致BNP濃度增高。從病理生理學角度來看，腦鈉肽具有促進排鈉、利尿、舒張血管的作用，可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的縮血管作用，是人體抵御容量負荷過重及高血壓的重要內分泌系統[1]。既往研究表明，機體心力衰竭、無癥狀左室功能不全時會導致血漿腦鈉肽水平升高，因而具有獨立的近、遠期預后信息。為此，本研究擬通過對充血性心力衰竭（CHF）和急性冠脈綜合征（ACS）患者血漿腦鈉肽濃度的變化，進一步對BNP在心血管疾病的診斷、病情評估及預后意義中作出正確的評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2010年1至12月收治的因急性冠脈綜合癥、心力衰竭的153例住院患者，男87例，女66例，平均年齡（56.7±8.5）歲。依據住院病因區分為兩組：①慢性充血性心力衰竭組（CHF）78例，男40例，女38例，平均年齡（65.01±15.6）歲，包括高血壓性心臟病28例，擴張性心肌病、瓣膜性心臟病各16例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例，以及肥厚性心肌病2例，其他4例。②急性心肌梗死組（AMI）75例。75例中男38例，女37例，平均年齡（65.4±9.3）歲；包括前壁心肌梗死27例，間隔心肌梗死、下壁心肌梗死各12例，廣泛前壁心肌梗死10例，下壁合并右室心肌梗死6例，下壁后壁心肌梗死8例。

另選取健康體檢者12例作為對照組，經常規檢查和病史問詢，均無系統性心血管病疾病史，排除心肺疾患。

1.2 研究方法

兩組病例均行BNP檢測、心肌壞死標識物、心肌酶、心臟超聲心動圖等常規檢查。采用飛利浦Sonos5500型超聲儀，機械探頭3.0MHZ，取左室長軸切面，分別測取左心房內徑（LAD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）及左室收縮末期內徑（LVESD）；采用EDTA抗凝BD管與美國博適TriageBNP檢測儀測定所有病例的腦利鈉肽水平，檢測范圍為5～5000pg/mL。

1.3 診斷標準

兩組病例入院后均行血常規、尿常規、肝腎功能、腦鈉肽、X線胸片、心電圖及超聲心動圖等檢查。

慢性充血性心力衰竭組病例均符合NY心功能不全分級Ⅱ～Ⅳ級，CHF臨床診斷標準為：結合病史及主觀癥狀包括呼吸困難、乏力等，X線胸片顯示肺循環淤血，異常心電圖，超聲心動圖反映心臟結構或功能異常等。急性心肌梗死的臨床診斷標準為：AMI診斷符合WHO 1979年診斷標準，有缺血性胸痛臨床病史，心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變，心電圖的動態演變；既往有心梗、心衰或腎臟疾病史者排除在入選病例外。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 16.0進行數據處理，連續變量的組間數據差異采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CHF組、AMI組與健康對照組間的臨床特征、超聲心動圖指標的比較

由表1可發現，CHF組、AMI組患者年齡相對較高，與健康對照組比較差異明顯。左心房內徑LAD、左室舒張末內徑LVEDD、左室收縮末內徑LVESD、左室射血分數LVEF等項，CHF組均高于健康對照組指標，差異有顯著性（P＜0.01）。血漿腦鈉肽濃度（BNP）CHF組與健康對照組、AMI組比較，差異有非常顯著差異（P＜0.001）。見表1。

表1 CHF組、AMI組與健康對照組間的臨床特征、超聲心動圖指標的比較

2.2 慢性充血性心力衰竭組心功能分級時BNP濃度比較

NYHA Ⅲ級、Ⅳ級患者BNP濃度均明顯高于NYHA Ⅱ級患者，差異比較有顯著性統計學意義。其中，NYHA Ⅳ級患者BNP濃度遠高于Ⅱ級患者，二者間存在非常顯著性差異（P＜0.001）。見表2。

表2 CHF組不同心功能狀態時血漿腦鈉肽濃度比較結果(n，pg/mL)

3 討 論

3.1 慢性心力衰竭時BNP濃度的增長機制

腦鈉肽（BNP）是主要由心室分泌的32個氨基酸組成的多肽，是心室容積擴張和壓力負荷的重要反應指標。與ANP相比較，BNP主要由心室分泌，與與左室功能存在更密切的關聯，半衰期更長，因此也受到更多研究者的關注[2]。腦鈉肽的釋放是由心肌細胞牽張和透壁的壓力負荷所引起的，通過氨基酸前體蛋白的形式合成并修飾成激素原Pro-BNP；由于Pro-BNP屬于爆發式合成，以N末端片段和BNP的形式從從心室連續釋放。因此，相比較來說，一定程度上的刺激會迅速地引發BNP基因表達增加。

3.2 BNP診斷和評估慢性心力衰竭的臨床價值

神經內分泌因素的激活對于心力衰竭病理生理變化的研究、觀察具有重要意義。心肌產生的心房利鈉肽、腦利鈉肽，在心力衰竭患者血漿中均成增長趨勢，這使得血漿BNP水平用于診斷心力衰竭、評估預后情況乃至于指導治療都具有顯著的優勢，如BNP水平處于正常范圍，則慢性心力衰竭診斷會表現為較高的陰性預測值。因此，將血漿BNP作為篩查工具可在正常范圍內基本上可完全慢性心力衰竭的診斷，發生異常濃度BNP水平時則標明病人需進一步接受超聲心動圖等評估檢查。由此而言，快速檢測BNP能夠及早確診心血管危重癥病患使其得到有效治療，Davis等研究者在測量呼吸困難病人的血漿ANP、BNP水平時即發現，患者入院BNP水平較ANP水平、左室射血分數更能準確地反映心力衰竭診斷[3]。

此外，目前應用的NYHA心功能分級標準與患者臨床癥狀、病死率存在有良好的相關性，但其主觀性過強，過于依賴病人主訴和醫生判斷的準確性。而本研究表明血漿BNP濃度與NYHA心功能分級存在有正相關關系，二者間的良好相關性，可有效保證血樣檢測BNP水平在心力衰竭等心血管疾病診斷時得出客觀、科學的評價。出現這種情況的原因主要在于血漿BNP水平與左室舒張末壓、室壁應力的增長存在一定程度的相關性特征，而舒張末壓又突出地反映為呼吸困難癥狀，這也就可以很好地解釋BNP水平與NYHA心功能分級間良好相關性的緣故了。同時，從BNP的產生、釋放機制上看，BNP濃度對于評估不同病因誘發的慢性心力衰竭沒有較大幫助。因此，評估慢性心力衰竭時血漿BNP水平測定不能完全替代其他方法，主要是作為心肺運動試驗、超聲心動圖、6min步行試驗等限制性檢查的初步篩選步驟加以應用；對于已確診的慢性心力衰竭病例，隨訪觀察病人BNP濃度的變化可對醫師的臨床治療方案起到指導作用，改善預后。

3.3 血漿BNP水平在急性心肌梗死診斷中的影響

AMI會激活心臟利鈉肽系統，并由此導致血漿BNP濃度急升。從本組隨機選取的AMI患者年齡段看，急性心肌梗死患者年齡普遍較高，心力衰竭誘因很多，診斷不足或過度診斷，都可能出現延誤治療的情況。尤其是老年病人身體機能衰退，安靜臥床時很難準確辨別出勞累性呼吸困難[4]，醫師往往可能將患者的疲乏無力、輕度咳嗽或其他非典型癥候，與其他疾病相混淆，如將心力衰竭表現出的氣短、肺部羅音癥狀誤診為支氣管感染、肺部感染；或者是將患者臨床并發疾病誤診為心力衰竭并應用利尿劑，導致患者發生低血壓、心排血量不足。

本組病例研究結論表明：血漿BNP濃度對于心肌梗死后急性期心力衰竭具有一定的預測價值，血漿BNP水平較高的患者發生心力衰竭的風險性明顯高于水平低者。換言之，BNP是心血管疾病突發的危險因子之一[5]。因此，通過BNP早期測量可有效評估體檢者心室功能狀態，預報AMI患者不良后果，以便及時調整藥物劑量及治療方案，延緩心血管疾病的首次發生時間[6]。

綜上所述，血漿腦鈉肽濃度與心功能分級，超聲心動圖指標包括左室舒張末、收縮末內徑及射血分數均存在顯著的相關性。通過快速的血漿BNP臨床檢測，能夠及時有效地對慢性心力衰竭、急性冠脈綜和征進行診斷、篩查，這對于臨床醫師指導心血管疾病治療及判定預后均具有重要意義。

[1]吳波,張書富.慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽水平與左室重構的關系和預后價值[J].臨床內科雜志,2008,25(12):65-68.

[2]陳弢.腦鈉肽在急性冠脈綜合癥危險分層和預后評估中的臨床價值[D].上海:上海交通大學,2009:71.

[3]李彬.不同類型冠心病患者血漿腦鈉肽、基質金屬蛋白酶及其抑制物、超敏C反應蛋白水平的變化[J].臨床心血管病雜志,2009,25(11):136-137.

[4]連新龍,張亞萍.高原性高血壓與血漿B型腦鈉肽的關系[J].臨床心血管病雜志,2011,27(1):267.

[5]瑪依努爾·依布拉音.C反應蛋白和N端腦鈉肽在心力衰竭中的研究進展[J].心血管病防治知識,2011,15(3):54-57.

[6]林杰,白小娟,霍海洋.AMI患者血漿BNP評價左心室重構的臨床研究[J].中國循環雜志,2000,15(5):355-357.