鈥激光在復雜膽道結石中的應用

黃浩夫

（湖南省漢壽縣人民醫院，湖南 常德 415900）

肝膽管結石是一種較難治的膽道疾病，且發病率在結石性膽管疾病中高達80%以上[1]，復雜性肝膽管結石即使行膽管切開取石或部分肝葉切除也難以根除病變部位和達到治療目的。往往術后需應用膽道鏡進行膽道取石。現將我院膽道鏡聯合鈥激光應用治療膽總管下段的復雜難取性結石，做進一步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例均選自我院肝膽外科2010年5月至2011年6月收治的膽總管下段嵌頓結石患者30例男16例，女14例，年齡24～66歲，平均年齡40.2歲，根據患者意愿分為兩組，15例行膽道鏡工作通道應用鈥激光碎石治療膽總管下段嵌頓性結石，另15例行膽道鏡工作通道取石鉗夾取石籃取出或取石鉗夾碎分塊取出。兩組患者年齡、性別、心肺基礎性疾病均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 鈥激光組和對照組一般臨床資料對比（±s）

表1 鈥激光組和對照組一般臨床資料對比（±s）

1.2 方法和設備

1.2.1 設備及器械

采用Olympus CHF-T20型膽道鏡及其他電視設備監視系統；鈥激光器為美國Coherent公司制造YAG鈥激光（holmium laser），波長2.1微米，平均最大輸出功率100W，脈沖值功率6KW，光導纖維直徑400微米。

1.2.2 方法

兩組患者取石均在全麻下進行，先切除膽囊止血鉗夾閉，然后取5mL注射器進行穿刺以證實為膽總管，即可行膽總管上段切開，由劍突下T管置入膽道鏡，探查膽道內殘留結石分布情況，（結石巨大或數量為2枚以上嵌頓結石、采用網籃套取、輸尿管接注射器進行逆向壓力沖洗、鉗夾及等離子震動波碎石等方法不能取出視為難取性殘留結石。將激光器光導纖維經纖維膽道鏡器械孔置入膽道，光纖頭超出膽道鏡1.5～2cm，密切觀察光導纖維亮度，光纖頭瞄準殘留結石中心進行接觸照射，參數設置功率為（0.6～0.8J/10HZ）使結石粉碎變成直徑很小的結石碎屑或泥沙樣結石后，用500mL生理鹽水加入8萬單位慶大霉素進行沖洗，確保清晰的視野，直至結石徹底粉碎。對照組則在置入纖維膽道鏡后，通過膽道鏡通道直接進行膽道鏡取石鉗夾取石籃套取或夾碎取石籃分塊取出。結石取出后常規放置T管引流，術后1個月行T管造影證實無殘留結石及膽總管下段暢通，再連續夾閉T管3～5d后，無明顯不適方可拔出T管。若出現膽汁漏需延長拔管時間。

1.3 觀察指標

統計兩組患者術中及術后恢復情況，均對以上病例進行1年隨訪。

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0統計軟件進行分析統計，對計量資料采用t檢驗，計數資料采用，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況

鈥激光組手術時間、住院時間、術中出血量、結石殘留等均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 鈥激光與膽道鏡兩組術中情況對比

2.2 術后情況

鈥激光組在膽道出血、膽管損傷、膽汁漏、膽汁性腹膜炎、膽管狹窄、肝功能等差異無顯著性意義（P＞0.05），無其他并發癥出現，見表3。

表3 鈥激光與膽道鏡兩組術后情況對比

3 討 論

肝膽外科手術中經常會遇到肝內肝膽結石及復雜的膽總管下段結石，纖維膽道鏡即便能觀察到結石嵌頓部位，常因結石體積較大，取石籃難以越過或即便越過網絲也難以撐開，直接影響殘留結石取出，特別是（1～2級）分支以上的膽道內結石。若將巨大結石強行牽拉，易造成膽管或竇道壁的撕裂，故行肝葉部分切除或膽管切開取石以及十二指腸鏡（EST）治療，其特點為：①微創；②在全身麻醉下即解除膽囊結石又解除了膽總管結石及末端乳頭狹窄，使膽汁引流通暢；隨著80年代十二指腸鏡乳頭切開（EST）取石技術的逐漸衰減，近些年來術中十二指腸鏡乳頭切開技術（EST）與腹腔鏡（LC）技術的聯合應用在治療膽道結石及膽囊結石上獲得了良好的效果。其并發癥較多，發生率在10%～15%左右，其并發癥表多為膽管炎、急性胰腺炎、膽道出血、腸穿孔，若行術中膽管造影X攝片時，操作較繁瑣費時費力對微小結石的顯影效果較差等。十二指腸括約肌是膽管系統和十二指腸之間的一道重要屏障，其具有維持膽腸正常壓力梯度及抗腸液返流的功能，Oddis括約肌一旦被切開，膽總管的壓力隨之降低而引起細菌的逆行感染繼而增加了結石的復發機率，同時切開部位瘢痕攣縮而導致乳頭狹窄使膽汁排泄通道受阻而引發膽汁返流。本文經膽道鏡鈥激光碎石取石術，取石成功率高，并發癥少，是一種治療術后肝內外膽管殘留較大及嵌頓結石的有效辦法[2]。

鈥激光是20世紀90年代問世的一種新型外科手術激光，波長2100nm，處于人眼不可見的中紅外區域，可通過光纖傳送到人體內部，由于鈥激光對人體組織穿透度非常小，脈沖時間持續也非常短（約為0.125ms）遠遠小于組織的熱傳導時間（1ms），所以對組織的熱損傷較小[3]。目前以廣泛應用于微創外科治療中。

本文研究鈥激光組住院時間、手術時間、術中出血量以及結石殘留情況，均顯著低于對照組，可以看出鈥激光治療膽總管下段嵌頓結石是創傷小、恢復快、并發癥少的一種手術術式。鈥激光碎石后結石直徑變小，甚至成為泥沙狀態，即使術中沖洗壓力不足的情況下也可從術后T管引流中排出，鈥激光雖對人體組織熱損傷小，但是術中應注意觀察光纖指示部位，因膽總管管壁缺少平滑肌及彈力纖維故管壁較薄弱，一旦發生損傷可出現膽汁漏。反復應用取石籃取石可造成膽管壁的充血引起膽管水腫出血，加重膽管的損傷故本研究中術中出血鈥激光組顯著低于對照組，術中出血多為膽管壁滲血，并未發生較大的血管損傷，所以術后出血一般不會發生。兩實驗組術后均常規放置T管引流，除減輕膽總管內壓力外，同時可對膽總管起支撐作用，使膽汁充分引流，減少膽總管的狹窄與炎癥的存留，故兩組患者術后膽汁漏及膽汁性腹膜炎膽管狹窄和肝功能損害等差異無顯著意義。

鈥激光具有以下特點：①由于膽管壁均有不同程度的增厚，鈥激光穿透組織深度淺（＜0.5mm），碎石過程中無電流產生，所以釋放熱量小。在碎石過程中以確保不發生空腔臟器的穿孔。②鈥激光脈沖時間持續非常短（約為0.125ms）足以粉碎各種成分結石，鈥激光在碎石過程中，吸收入血的水及電解質對患者肝腎功能影響不明顯，不會因其發生肝腎功能損害以及導致病例性改變。說明鈥激光在復雜膽道結石中的應用可滿足安全性的需求。③具有切割、汽化及電凝功能。鈥激光碎石在治療復雜膽道結石中應注意以下幾點：①合理的病例選擇，不能盲目的追求微創技術的存在和合并膽囊、膽管的急性化膿性炎癥的外，還應注意心肺功能減退不能耐受手術的患者。②鈥激光在碎石過程中光纖頭位置易超出膽道光纖頭超出膽道鏡1.5～2cm以上，且不斷給予生理鹽水加慶大霉素8萬單位溶液進行沖洗，以確保手術視野的清晰及減少熱損傷。③鈥激光碎石后應徹底探查膽管內是否存有殘留結石。鈥激光治療膽管結石適應癥較為廣泛，膽管結石多為膽紅素或混合結石，質地疏松易碎裂，故在大多數結石病例中使用，取石鉗或取石籃未能取 出的病例中更為實用。

綜上所述，鈥激光在治療復雜性膽管結石中，具有創傷小、愈合快、碎石確切、安全有效等特點，使得膽道復雜性膽道取石難度降低，并且降低了結石的殘留，并縮短病程，為治療復雜性膽管結石開辟了一條新途徑。

[1]黃志強.肝膽管結石:治療觀念上的變遷[J].中國普外基礎與臨床雜志,2000,7(2):65.

[2]李立春,王炳贇,李曉,等.經膽道鏡激光取石30例報告[J].中外外科雜志,1993,31(2):109-111.

[3]Kuo RL,Kim SC,Lingeman JE,et al.Holmium laser enucleation of prostate(HoLEP):the Methodist Hospital experience with greater than 75 gram enucleations[J].J Urol,2003,170(1):149-152.