拉米夫丁治療乙型肝炎表面抗原陰性乙型肝炎病毒感染臨床研究

張紅梅 魯素芹

（新疆喀什葉城解放軍18醫院，新疆 喀什 844900）

隨著PCR技術的不斷進步和在臨床上的廣泛應用。越來越多的乙型肝炎表面抗原陰性、HBV-DNA陽性的乙型肝炎患者在臨床上被發現。其臨床意義也逐漸被重視[1-3]。為了觀察HBV在HBsAg（-）、HBV-M（+）中的攜帶率和Lamivudine 對其的干預作用，我們共在1178例HBsAg（-）、HBV-M（+）的人群中觀察到HBV-DNA（+）的患者65例，并給予其中的33例應用Lamivudine 以觀察效果。

1 材料與方法

1.1 觀察對象

1178例HBsAg（-）、HBV-M（+）的人員分別來自本院2000年3月至2008年1月門診、住院肝炎患者和查體人員。

1.2 治療方法

觀察組服Lamivudine 0.1 qd，對照組服用益肝靈77mg tid。服藥后6個月分別檢查觀察指標，停藥。12月復查。

1.3 試劑和設備

乙型肝炎病毒（HBV）核酸擴增（PCR）熒光檢測試劑盒由中山醫科大學達安基因診斷中心提供。應用美國Perkin Elmer公司生產PE 5700型全自動熒光定量PCR儀檢測；乙型肝炎RIA試劑盒由北京北方免疫所提供，應用FM--2000免疫計數器檢測；血生化試劑盒由北京中生公司提供，應用OLMPUS AU560 生化分析儀檢測。

1.4 觀察項目

①HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc； HBV-DNA定量PCR；ALT、AST、r-GT、TBIL；HA、C-IV等項目。②結果判斷：HBV-DNA≥1×103copy/mL為陽性，ALT、AST正常兩倍為異常、其它指標＞正常上限為異常。HBVDNA短期內復查兩次或以上，仍為陽性者方定為HBsAg（-）的HBV感染。③HBVDNA陽性的肝炎患者排除甲、乙、丙、丁、戊、柯薩奇、?？碌炔《拘愿窝缀推渌闻K疾病。④肝炎的診斷標準按2000年西安會議制定的《病毒性肝炎防治方案》（試行）標準執行。

表1 治療6月肝功能對照

1.5 統計學處理

計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結 果

1178例共檢出65例HBV-DNA（+）者，HBV-DNA總體陽性率5.52%。年齡4～71歲，平均年齡（31.29 ± 15.63）歲。男22例，女43例，男女比例1∶1.95，與HBsAg(+)乙型肝炎病毒攜帶者和乙型肝炎患者的男女比例（綜合資料：男女比例2.62∶1）相反。慢性肝炎24例，肝硬化3例、肝癌術后1例。HBV-DNA定量檢查結果1.00×103～6.70×105copy/mL；肝功ALT 19～391IU/L，平均（88.68±134.54） IU/L，AST 17～122 IU/L，平均（37.36 ±32.51）IU/L；r-GT 15～103 IU/L，平均（28.38±29.54）IU/L；TBIL5～113mol/L，平均（15.01±24.29）μmol/L。65例患者肝功能總體異常率43.08%。

本實驗觀察到HBsAg陰性HBV-M陽性的血清學模式有：①抗-HBs（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+），②抗-HBc（+），③抗-HBe（+）、抗-HBc（+），④抗-HBs（+）、抗-HBe（+），⑤抗-HBe（+），⑥抗-HBs（+）、抗-HBc（+）。各種模式所占比例分別是16.92%、43.08%、24.62%、6.15%、7.69%和1.54%。65例患者分為兩組，35例為觀察組，兩例由于年齡較小未堅持服藥，實際結果觀察組為33例；對照組30例。

6個月復查，治療組HBV-DNA轉陰率96.97%（32/33），對照組HBV-DNA轉陰率26.67%（8/30）。肝功能治療前后對照見表1。

1年復查，治療組HBV-DNA陰轉的患者中2例HBV-DNA轉陽，1例HBsAg低滴度轉陽，1例時陰時陽；對照組HBV-DNA陰轉的患者中2例HBV-DNA復轉陽。Lamivudine 可以降低治療組HA、C-IV，結果差異有顯著性。檢查結果見表2。

表2 Lamivudine 治療前后血清 HA、C-IV 對照

3 討 論

乙型肝炎五項是檢查HBV感染的常見和有效的指標，在臨床上廣泛使用。包括獻血和器官供應人員的篩選，亦應用較為廣泛。但臨床上發現有些受血和器官接受患者，在輸血和器官移植后有乙型肝炎發生的可能性。考慮是由于“沉默”乙型肝炎病毒引起的。

血清中未檢測出的HBsAg并不能排除乙型肝炎病毒感染。早就認識到僅單一抗HBc標志物的血液有時亦可傳播乙型肝炎。應用分子雜交技術檢查血清、肝組織以及外周血單個核細胞，已經確定HBV感染可能出現HBsAg（-）。近年來，由于聚合酶鏈反應技術廣泛應用，籍其高度的靈敏性，HBsAg（-）的HBV感染，已得到更多的證實我國是HBV感染的高流行區，HBsAg（-）的HBV感染也不少見，許多血清HBsAg（-）的慢性肝炎患者，也可在肝組織中檢出HBV-DNA或HBsAg。臨床上診斷的非甲～戊型肝炎，在我國可能更多的是血清學陰性的HBV感染。

世界許多地區都報道過HBsAg（-）的HBV感染，流行率較難估計。駱抗先等報告，單-抗HBc陽性者中HBV-DNA檢出率28.6%～35.6%。呂矯健等報道抗-HBs（+），肝功能反復異常者，經肝活檢免疫組化和血清HBV-DNA檢測證實39.7%患者系HBV感染。說明我國存在HBsAg（-）HBV感染的高流行率。我國的肝患者群基數較大，HBsAg（-）HBV感染可能占相當部分。在武漢地區HBsAg(-)的各類慢性肝炎中，25%的肝炎患者可檢出血清HBV-DNA。在廣東臨床診斷的急性非甲非乙型肝炎，近半數是這種HBsAg（-）HBV感染；慢性肝炎、肝硬化、肝細胞癌中，僅約10%不能檢出HBsAg，但其大部分仍是HBV感染。盡管供血員篩選非常嚴格，但在HBsAg（-）的輸血后肝炎中仍有少數是乙型肝炎.，HBsAg（-）HBV感染者可以通過器官移植傳播病毒。也可以導致肝移植失敗。

不能表達HBsAg的HBV毒株可能的分子特點有： ①HBV整合分子中S基因啟動子缺失。②S基因122、125、127、131、134、143、159和161密碼子可發生轉變，使得氨基酸發生了改變。表面基因的突變可以導致表面抗原的產生大大降低或完全停止。③前S2蛋白的AA9-12缺失。④共同a決定簇必須的最小序列（AA139-147）中氨基酸發生了替代。⑤共同a決定簇前插入。⑥外膜珠蛋白序列中散在錯義突變。⑦P基因變異，降低HBV的復制水平，低滴度HBV感染HBsAg難檢出。HBsAg（-）HBV感染水平多數較低，但卻是穩定的，大多數病例從開始既是HBsAg(-)，似不是在HBV感染恢復期中HBsAg才消失的。約半數患者可持續檢出乙型肝炎病毒，1/3可間歇檢出、表明HBV可以長期持續低水平復制。而且，應用更靈敏的方法檢測，有些病例HBsAg是陽性的。本組有的病例HBsAg在血清中時隱時現亦與表面抗原持續低滴度復制有關。

本組病例43.08%的患者肝功能異常；33.33%（21/63）的患者HA或C-IV異常。表面抗原陰性的HCC患者亦可發現HBV-DNA的存在。因此，HBsAg（-）HBV感染可以引起肝臟的炎癥，甚至引起肝臟纖維化、肝硬化和肝癌。

本研究發現HBsAg（-）HBV感染者以女性多見。男女比例1∶1.95，與乙型肝炎病毒攜帶者和乙性肝炎患者的性別比例相反，與HBsAg（-）HBV-DNA(-)HBV-M(+)的查體人員（男女比例1.67∶1）亦相反。說明女性患者更易表現為HBsAg（-）HBV感染狀態。HBV總感染率男女間相近，只是性別間某些因素的差異能夠影響HBV感染后的轉歸，使男性感染后易形成ASC，易形成肝炎，發生肝炎后易于發展成慢性肝病。

Lamivudine可以迅速降低血清中的HBVDNA拷貝，治療1個月96.97%（32/33）的患者HBV-DNA拷貝數即降到103以下。應用Lamivudine 6個月即可達到較長時間的HBV-DNA（-）結果。而且，能較長時間內保持HBV-DNA陰性?？赡芘c乙型肝炎病毒的低復制能力低有關?；颊叩母喂屠w維化指標也相應好轉。

因此，HBsAg（-）HBV感染是乙型肝炎中不可忽視的特殊群體，患者以女性居多，Lamivudine可以迅速降低HBsAg（-）乙型肝炎患者HBVDNA的滴度，并較長時間保持穩定。由于HBsAg（-）HBV感染者可以成為乙型肝炎病毒的傳染源。因此，應提倡改善獻血員乙型肝炎的檢查項目，應用更靈敏的方法（例如用PCR）篩選，以避免HBV的輸血傳播。

[1]Bahn A,Gerner P,Martine U,et al.Detection of different viral strains of hepatitis B virus in chronically infected children after seroconversion from HBsAg to anti-HBs indicating viral persistence[J].J Hepatol,1997,27(6):973-978.

[2]Cabrerizo M,Bartolome J,De-Sequera P,et al. Hepatitis B virus DNA in serum and blood cells of hepatitis B surface antigennegative hemodialysis patients and staff[J].J Am Soc Nephrol,1997,8(9):1443-1447.

[3]Ren F,Li H,Zhao H.Studies on hepatitis B virus infection in blood dondrs with positive anti-HBc and negative HBsAg[J].Zhaohua YuFang Yi Xue ZaZhi,1998,32(1):7-9.