急性心肌梗死延遲治療：農村和城市居民的比較研究

周金貴

（河南省鶴壁煤業公司總醫院心內科，河南 鶴壁 458000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI）早期確診和治療是非常重要的，它關系到患者的預后和生命質量，對于患者的心功能具有重要影響[1-3]。經歷急性冠狀動脈事件患者如延盡救助，有可能會導致延誤溶栓治療[4]。延遲治療受到許多變量的影響，如年齡、性別、民族、經濟狀況、冠狀動脈病變（coronary artery disease ，CAD）病史、臨床癥狀的解釋等[5-7]。一些研究表明，這些因素可影響AMI患者的預后和生命質量[5-8]。

盡管一些研究包括了市區、近郊和農村人群，但最近的研究主要為城市居民的AMI患者[9-11]。對于農村和城市居民AMI患者之間延遲治療的特征和相關影響因素報道較少。本研究工作在于探討農村和城市居民發生AMI后尋求醫療救助（患者相關的延遲）是否存在差異，患者到達醫院（院前延遲）時間有無差異，以探索與治療時間延遲相關的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究人群

本研究是在鶴壁市兩家大型綜合醫院（床位均在700張以上）的急診科和心內科及CCU進行，兩家醫院均接受市區、市郊和兩縣農村居民就醫。

1.1.2 納入標準

所有確診為AMI的患者（ECG、肌鈣蛋白I檢測陽性、肌酸肌酶同功酶CK-MB升高）；住院治療并有回訪。無論是患者有無ST段抬高均納入研究。

1.2 問卷調查

每位受試對象均填寫下列問卷內容：①病史：出現CAD時間（包括先前的心肌梗死病史和血管重建）；②教育狀況；③出現癥狀的部位；④尋求醫療救助方式；⑤發作的主要感受；⑥是否確定癥狀發生于心臟部位；⑦癥狀是否嚴重；⑧有無伴發癥狀如呼吸困難、惡心或虛脫；⑨胸痛的嚴重程度（0～10分，0分為無痛，10分為劇痛）；⑩延遲尋求救助的原因（職業、經濟、對醫療系統缺乏信任、等待癥狀緩解或其他原因）。

1.3 對患者的訪問方法

對受試對象的訪問均在患者轉出CCU后的第2～4d進行。記錄兩個時間間隔：①從癥狀發生到尋求醫療救助的時間（患者相關延遲時間）；②尋求醫院救助時間至到達醫院的時間（院前相關延遲時間）。

在農村和城市AMI患者間對3個時間段（患者相關、院前相關、總延遲時間）進行比較，確定與治療延遲有關的影響因素，包括年齡、性別、CAD病史、吸煙、高脂血癥、教育狀況、以及延遲的原因等。

1.4 統計學方法

所有數據輸入計算機，采用SPSS11.0統計軟件處理。連續性變量采用平均值±標準差（±s）表示，兩組間連續變量的比較就用t-檢驗或Mann-Whitney檢驗，農村和城市AMI患者的分級變量比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。取P＜0.05。

2 結 果

2.1 研究人群的人口學特征

共有362例患者符合研究標準，14例因拒絕參與而除外，最終納入研究者348例，來自農村者172例，來自城市者176例。兩組患者的一般特征見表1。所有受試對象均填寫了知情同意書。

農村患者中132例 （76.7%）最先與疾病急救中心聯系然后經救護車轉送，21例（12.2%）自己直接到達醫院，19例（11.1%）先到內科就醫。城區患者66例（37.5%）為車送入院，87例（49.4%）直接呼叫救護車，23例（13.1%）先就診于內科。

2.2 延遲時間

1h內到達醫院的患者僅有6例，農村患者中50%、城區患者中的55.3%是在癥狀發生后4h以上到達醫院。兩組比較患者相關延遲、總延遲時間差異無統計學意義，雖然農村患者相關延遲時間較城區患者短些。平均時間為180min（農村）比240min（城區）（P＞0.05）。農村患者到達醫院的時間為55min，城區患者為22min，地進比較差異有統計學意義（P＜0.01）。總延遲時間農村患者為254min，城區患者為285min，二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 受試對象的一般特征

2.3 患者相關因素

84%的農村患者及86%的城區患者在就醫前均有等待癥狀自行緩解的趨勢，80%的農村患者與67%的城區患者不能認識到其癥狀起源于心臟。52%的農村患者與53%的城區患者認為其癥狀嚴重。55%的農村患者與62%的城區患者認為其延遲時間是由于家庭或職業責任，或資金問題；13%的農村患者和10%的城區患者對醫療救助系統缺乏信任感。多變量Cox回歸分析顯示，影響患者相關延遲的獨立因素為：①為能認識到癥狀的嚴重性（P＜0.001）；②女性（P＜0.05）；③CAD的病史（P＜0.05）。

院前延遲時間對農村患者有影響（P＜0.001），與前壁心肌梗死（P＜0.05）和非Q波心肌梗死（P＜0.01）呈負相關。總延遲時間受女性（P=0.003）和CAD病史（P=0.014）影響，癥狀的嚴重性（P＜0.001）和癥狀起源于心臟（P=0.002）也是影響總延遲時間的重要原因。

3 討 論

農村和城區受試對象人口學存在差異，農村參與者年齡較城區者為大，其受教育水平較城區者低，得到健康相關信息的途徑和方式受到一定的限制。這些因素勢必會影響患者尋求醫療救助的時間和方式。農村醫療救助提供主要源于區域性衛生行業，急診患者的處理則主要由較大醫院實施。鶴壁市屬于中小城市，其醫療救助主要集中于市區，農村區域相對缺少急診急救醫療設施。院前延遲的定性和定量受到多種因素的影響。第一時間間隔為患者尋求醫療救助的時間，第二時間間隔則與醫療系統有直接關系。本研究結果顯示農村和城區患者尋求醫療救助方面并無顯著差異。

對于這一結果目前尚難給出令人信服的解釋，這是否與冠狀動脈事件的發生率有差異尚有待進一步研究[12-14]。這可能與年齡較輕男性和女性對心肌梗死的警惕性低有關，這是否會使尋求醫療救助時間延遲尚難定論。兩組患者存在年齡差異，城區居民CAD發病更趨年輕化，飲食習慣（東方飲食方式減少，西方飲食方式增強）、久坐生活方式和吸煙人群增加等（85.8%比69.8%）因素可能是主要的。

研究還顯示，農村患者到達醫院需要的時間較城區患者明顯延長（中位時間達30min以上者更多）。這一點似乎難以用距離醫院遠來解釋[15]。因為農村患者不能直接呼叫救護車，而且一般都在基層醫療單位進行初步檢查和診斷，只有在察覺急性冠狀動脈癥狀時才到醫院。如果能夠在基層醫療單位進行溶栓則可能會降低院前時間間隔，但這一點目前尚難做到。事實上，在醫院到達市級以上醫院時幾乎無一進行了溶栓治療。這一點與發達國家不同，發達國家中近55%的患者均可在基層進行溶栓[16]。這可能與我國的國情和醫療水平等有關。

兩組均顯示患者相關的時間延遲，農村和城區患者多數于發病3-4h后才能到達醫院，這使急性冠狀動脈事件的死亡率大大增加。如果患者對自己癥狀的嚴重性認識不足，則會更加延長這一時間間隔，如果患者認識到癥狀的嚴重性則將大大縮短總的延遲時間。僅有20%的農村患者和33%的城區患者認為其癥狀與心臟有關，這與一些研究結果相似[11]。本研究結果顯示總延遲時間（農村患者為4.25h，城區患者為4.75h）較歐美國家為長（2.2±0.88h）[16-17]。近期研究也證實ST段抬高與非ST抬高患者之間存在顯著地區間差異[18]。

CAD病史與救助延遲的關系存在爭議。一些研究者認為其對延遲無影響[19]，而另有研究結果表明其能縮短救助延遲時間。本次研究結果顯著其可有效縮短救助延遲時間。雖然一些研究未發現性別與救助延遲之間存在關聯，但本次研究顯著女性患者較男性患者到達醫院的時間要長。女性患者院前延遲時間較長，可能與轉送等因素有關，也可能與患者癥狀不典型、癥狀嚴重程度等有關。提高公眾健康教育以及對發生急性冠狀動脈綜合征的高危險性患者進行早期干預可能有益，即使是短期健康行為教育也能使患者獲益。

本研究存在一些不足之處，研究樣本較小，而且是回顧性研究，研究時限相對較短，這些都會對研究結果產生一定影響。這有待于進一步擴大研究樣本和地區，以使結果更為完善。

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