小劑量甲狀腺素治療老年難治性心力衰竭并正常甲狀腺病態(tài)綜合征45例

張 惠 粟 英 (湖北民族學院附屬民大醫(yī)院核醫(yī)學科，湖北 恩施 445000)

難治性心衰(RHF)是心臟病發(fā)展的終末階段〔1〕。正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(SES)是指非甲狀腺疾病的重癥患者，在嚴重疾病、創(chuàng)傷等情況下，下丘腦-垂體-甲狀腺軸出現(xiàn)功能紊亂，循環(huán)血漿中甲狀腺激素水平降低，而促甲狀腺激素(TSH)正常，無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的病理狀態(tài)。研究證實〔2〕，SES的發(fā)生與心衰嚴重程度密切相關。有文獻報道〔3〕，小劑量甲狀腺素治療心衰取得良好療效。本研究探討小劑量甲狀腺素治療老年RHF合并SES的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1～12月我院收治的老年RHF合并 SES患者90例，男50例，女40例;年齡65～80〔平均(70.4±2.5)〕歲;病程1～4年，平均(2.2±1.3)年;擴張型心臟病56例，缺血性心臟病34例;心功能紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ級54例，Ⅳ級36例。按隨機數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對照組，每組45例，兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級等一般資料無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標準 納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)符合RHF診斷標準〔4〕，并經(jīng)心電圖、彩色超聲心動圖、胸部X線檢查確診;(3)超聲心動圖測量左室射血分數(shù)(LVEF)＜40%。排除甲狀腺疾病、心臟瓣膜病、限制型或肥厚型心肌病、急性左心衰竭、惡性腫瘤、急性心梗、快速型心律失常以及近期服用影響甲狀腺功能藥物的病例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2.2 治療方法 所有患者入院確診后均根據(jù)心功能分級給予氧療、抗感染、強心、利尿、擴血管等抗心衰常規(guī)治療。觀察組在此基礎上加用小劑量甲狀腺素治療，優(yōu)甲樂(左旋甲狀腺素片)6.25～25 μg/d，1次/d，從最小劑量開始，根據(jù)檢查結果及臨床表現(xiàn)逐漸增加劑量，觀察4 w評價療效。

1.2.3 觀察指標(1)甲狀腺激素:空腹抽取靜脈血，采用SI-EMENS公司ADVIA Centaur化學發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑檢測游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH。(2)心功能:采用美國HPSonos-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，測量左心室舒張末期內徑(LVDD)、LVEF、心輸出量(CO)及心臟舒張指標E峰/A峰比值(E/A)。

1.2.4 療效評價〔5〕(1)顯效:臨床癥狀明顯好轉，心功能改善2級以上;(2)有效:臨床癥狀有所好轉，心功能改善1級;(3)無效:心功能無明顯變化或加重。以顯效率和有效率計算總有效率。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組治療前后甲狀腺激素指標變化 治療后觀察組FT3、FT4、TSH均較治療前顯著升高(P＜0.05)，且明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化(n=45，±s)

表2 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化(n=45，±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)觀察組治療前3.11±0.42 8.3±3.5 1.52±0.72治療后 4.22±0.621)2) 13.3±4.21)2) 1.83±0.861)2)對照組治療前 3.15±0.45 8.6±3.2 1.54±0.70治療后3.51±0.50 8.7±3.4 1.60±0.90

2.3 兩組治療前后心功能指標變化 治療后觀察組LVDD、E/A、CO、LVEF均較治療前顯著改善(P＜0.05)，且明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標變化(n=45，±s)

表3 兩組治療前后心功能指標變化(n=45，±s)

組別 CO(L/min) LVEF(%) E/A LVDD(mm)觀察組 治療前2.56±0.16 34.3±3.2 0.92±0.11 67.3±4.2治療后3.82±0.321)2)46.3±4.01)2)1.33±0.121)2)61.3±2.21)2)對照組 治療前 2.55±0.17 34.6±3.3 0.94±0.12 67.6±4.3治療后 3.31±0.221) 37.1±3.81)1.00±0.15 63.1±2.8

2.4 不良反應 兩組治療期間均無明顯不良反應，無1例死亡或發(fā)生嚴重室速室顫。

3 討論

近年來，隨著老齡化人口的增加，RHF患者伴有SES患者日益增多，已成為醫(yī)生面臨的棘手難題。RHF患者伴有SES機制復雜，目前認為主要有以下原因〔6，7〕:(1)RHF時神經(jīng)內分泌激素激活，兒茶酚胺、糖皮質激素、皮質醇分泌增加，反射性引起TSH分泌減少，抑制T4轉化T3，導致T3、T4水平下降;(2)RHF導致組織器官長期缺血、缺氧，T4脫碘功能受抑制，T4轉化T3減少，而T3在體內的利用加速，T3清除率增加，導致血漿T3水平下降;(3)RHF多伴有食欲減退、胃腸道黏膜淤血、腎臟淤血，引起蛋白合成減少，導致甲狀腺素高代謝障礙。

隨著人們對RHF時甲狀腺激素異常的逐漸認識，對該類患者是否需要甲狀腺激素補充治療日益被重視。近年研究證實〔8〕，甲狀腺激素可直接作用于心肌，降低循環(huán)血中去甲腎上腺素水平，增加心肌細胞膜上β受體的數(shù)量，促進心肌細胞肌質網(wǎng)釋放Ca2+，提高心肌收縮力，使心排出量增加。因此，有學者主張在常規(guī)抗心衰治療的基礎上，給予小劑量甲狀腺激素補充治療，以遏制心衰加重，縮短療程。這已由許多臨床研究所證實〔9，10〕。但對老年患者是否有效和安全仍存在爭議，相關報道并不多見。

本資料顯示，小劑量甲狀腺素治療老年RHF合并SES能顯著提高療效，改善甲狀腺激素水平及心功能，無不良反應，值得臨床推廣應用。

1 孫明霞.難治性心衰47例臨床分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(29):9.

2 魏 錦，李 彤，段大為.心力衰竭患者甲狀腺激素和B型鈉尿肽水平與心功能的關系〔J〕.天津醫(yī)藥，2011;39(6):530-2.

3 史衛(wèi)明，田才林，趙金龍.甲狀腺激素水平與充血性心力衰竭的相關性以及小劑量甲狀腺素的干預作用〔J〕.心腦血管病防治，2010;10(5):333-5.

4 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(12):1076-95.

5 中華人民共和國衛(wèi)生部.新藥臨床研究指導原則〔S〕.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:77-85.

6 Schmidt-Ott UM，Ascheim DD.Thyroid hormone and heart failure〔J〕.Curr Heart Fail Rep，2006;3(3):114-9.

7 陳 媛，姚成立，馬 健.慢性心衰與正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征的關系(附97例分析)〔J〕.寧夏醫(yī)學院學報，2007;29(2):140-1.

8 王兵兵.甲狀腺激素對心力衰竭的干預治療效果研究〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010;31(6):904-5.

9 Langton JE，Brent GA.Nonthyroidal illness syndrome:evaluation of thyroid function in sick patients〔J〕.Endocrinol Metab Clin North Am，2002;31(1):159-72.

10 蘭 軍，潘偉彪，涂 昌，等.短程小劑量甲狀腺素治療心力衰竭的近期療效觀察〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011;19(1):47-8.