阿芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼對中老年腦損傷患者腦血流動力學的影響

楊坤渹 (湖北民族學院附屬民大醫院麻醉科，湖北 恩施 445000)

臨床常用的阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼在藥代動力學、藥效動力學上均存在明顯差異，對氣管插管血流動力學反應的抑制程度明顯不同。本文擬研究三種阿片類藥物在誘導期的等效應用對腦血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)傷后48 h內入院。(2)行急診開顱手術。(3)入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)12分。排除標準:(1)合并嚴重復合外傷;(2)明確既往有腦血管類疾病史;(3)術后72 h內死亡。按標準收集60例急診顱腦損傷住院患者，其中男48例，女12例;年齡55～67〔平均(59.6±4.8)〕歲;GCS評分5～12分，平均7分，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅲ～Ⅳ級。主要損傷類型:急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷37例，外傷性蛛網膜下腔出血伴腦挫裂傷14例，開放性顱腦損傷9例。隨機分為阿芬太尼(AF組)、芬太尼(F組)、瑞芬太尼(RF組)，每組20例。三組病人的年齡、體重、性別比、GCS評分、麻醉誘導完成時間比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 均采用靜吸復合麻醉，開始誘導時依次推入咪達唑侖0.05 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg。AF組予阿芬太尼30 μg/kg;F組芬太尼2 μg/kg;RF組予瑞芬太尼0.1 μg/kg，待肌松后行喉鏡經口明視下氣管插管，麻醉維持采用異氟烷呼氣末濃度1.0 MAC、舒芬太尼5 ng·kg－1·min－1。必要時調整舒芬太尼輸注速度以保障循環維持，通氣條件:潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持呼氣末CO2分壓(PetCO2)(4.8±0.5)kPa。

1.3 監測項目 選取誘導前(T0)、阿片類藥物注入后30 s(T1)、1 min(T2)、氣管插管后 30 s(T3)、1 min(T4)、3 min(T5)六個時程進行監測。以誘導前作為對照。采用美國Medasonics公司生產的雙通道經顱多普勒超聲診斷儀(TCD)，用2 MHz脈沖探頭，以雙側大腦中動脈(MCA)為靶血管，分別監測收縮峰值血流速度(Vp)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動指數(PI)和阻力指數(RI)。并同時記錄六個時間的其他血流動力學指標，包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、PetCO2、脈搏氧飽和度(SpO2)，由Philip多功能監測儀連續監測。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

組內比較:T1、T2的 MAP、HR、Vp、Vd、Vm 與 T0相比顯著降低(P ＜0.01)，PI、RI顯著增高(P ＜0.01);三組內 T3、T4、T5的 MAP、HR 與 T0相比無顯著差異(P ＞0.05)，Vp、Vd、Vm 與T0相比降低(P＜0.05)，PI、RI增高(P＜0.05)。組間比較:T0期各組數據比較無統計學差異;與F組比較，AF組在T1～T2時期HR、MAP無差異(P＞0.05)、Vp、Vd、Vm 降低具有統計學意義，T3～T5時期無統計學差異;與F組比較，RF組在T1～T5時期Vp、Vd、Vm降低有統計學差異(P＜0.05);與AF組比較，RF組在 T1～T2時期 PI、RI增高(P ＜0.05)，T3～T5時期 Vp、Vd、Vm降低、PI、RI增高(P＜0.05);其余數據組間比較均無統計學差異。見表2。

表1 三組患者的年齡、體重、性別比、GCS評分、麻醉誘導完成時間比較(±s，n=20)

表1 三組患者的年齡、體重、性別比、GCS評分、麻醉誘導完成時間比較(±s，n=20)

指標 F組 AF組 RF組37±5 40±10 36±8男/女(n) 15/5 17/3 13/7體重(kg) 72.4±8.2 80.7±12.1 77.6±9.1 GCS評分 8.7±3.2 7.8±5.0 8.4±4.8麻醉誘導時間(min)年齡(歲)6.4±2.1 7.1±1.9 6.8±2.4

表2 三組患者在誘導期間血流動力學數據比較(±s，n=20)

表2 三組患者在誘導期間血流動力學數據比較(±s，n=20)

與T0比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與F組比較:3)P＜0.05;與AF組比較:4)P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Vp(cm/s) F組 88.7±17.4 60.1±12.32) 54.5±12.82) 67.2±14.71) 69.3±11.91) 62.8±17.21)AF組 88.2±18.1 53.8±13.52)3) 47.6±13.22)3) 65.7±15.81) 68.6±13.31) 64.8±16.91)RF組 89.4±20.0 47.7±11.62)3) 33.5±12.52)3) 47.6±12.62)3) 52.4±10.92)3) 53.2±13.92)3)Vd(cm/s) F組 32.1±3.1 23.1±8.21) 21.8±9.41) 26.6±7.31) 26.8±7.41) 23.4±8.52)AF組 34.0±2.4 20.7±9.72)3) 19.6±10.62)3) 25.4±9.71) 25.5±11.51) 25.1±10.31)RF組 32.2±3.7 17.7±6.32)3) 18.5±5.22)3) 21.8±8.32)3) 20.6±5.82)3) 20.8±7.02)3)Vm(cm/s) F組 56.4±6.5 40.9±4.72) 36.4±5.42) 42.4±6.91) 41.7±5.81) 41.6±5.31)AF組 57.1±5.3 36.6±5.12)3) 35.8±6.42)3) 42.4±7.02) 41.8±6.82) 42.7±6.22)RF組 59.7±6.2 33.4±4.82)3) 31.9±5.12)3) 36.8±4.72)3) 34.4±5.12)3) 33.9±6.22)3)PI F組 1.97±0.37 2.35±0.331) 2.47±0.471) 2.44±0.521) 2.37±0.491) 2.34±0.501)AF組 1.90±0.36 2.32±0.781) 2.35±0.681) 2.38±0.421) 2.40±0.411) 2.40±0.321)RF組 1.95±0.32 3.21±1.022)3) 3.41±0.882)4) 3.12±0.972)4) 3.24±0.822)4) 3.35±0.802)4)RI F組 0.78±0.20 1.34±0.131) 1.27±0.211) 1.26±0.251) 1.27±0.331) 1.27±0.481)AF組 0.82±0.16 1.46±0.331) 1.47±0.411) 1.28±0.501) 1.27±0.581) 1.32±0.461)RF組 0.81±0.22 2.31±0.442)4) 2.64±0.372)4) 2.45±0.412)4) 2.44±0.502)4) 2.32±0.472)4)HR(次/min) F組 98±34 77±212) 71±182) 99±29 94±28 97±18 AF組 102±28 75±222) 69±192) 96±31 94±30 99±17 RF組 102±29 76±282) 72±142) 93±33 97±31 94±19 MAP(mmHg) F組 78.5±20.4 66.4±13.12) 58.7±11.72) 81.4±17.6 79.7±19.1 84.4±16.7 AF組 81.2±20.2 62.2±12.42) 53.9±10.12) 79.6±14.2 80.6±22.2 80.7±14.1 RF組 77.5±18.7 61.5±11.52) 51.8±12.12)75.5±15.7 78.8±17.7 76.5±18.1

3 討論

顱腦損傷患者及時進行血腫清除與減壓手術是挽救患者生命的重要治療手段之一。有文獻報道吸入麻醉時腦血流速度升高;靜脈麻醉誘導時腦血流速度降低，氣管插管時腦血流速度升高，插管后麻醉維持時流速又逐漸降低，拔除氣管插管后腦血流速度明顯升高〔1〕。Fischer等〔2〕發現全靜脈麻醉可顯著降低腦血流速度，這與本文的結果一致。其中全麻的誘導期為全身麻醉中最重要的環節，氣管插管的應激反應是全麻誘導的一個潛在的危險因素，氣管插管會引起體內兒茶酚胺濃度迅速升高，血壓、心率迅速升高，誘發心肌缺血和心律失常，對于合并心腦血管疾病患者危險性更大。

本研究結果顯示阿片類藥物能夠顯著降低腦血流速度，降低程度一方面受到阿片類藥物臨床劑量的影響，另一方面不同種類的藥物對腦血流速度產生的影響不同。瑞芬太尼作為強效阿片類藥物對于腦血流速度的影響最為顯著，阿芬太尼次之，芬太尼的影響相對較小。通常腦血流速度變化能準確反映腦血流量之變化，故麻醉中可利用TCD監測血流速，評估腦血管自動調節功能〔3〕。組織血流量等于血流速率乘以血管的截面積，即血流量與血流速率呈正比，經顱多普勒測定的MCA血流速率與腦血流量(CBF)成比例變化，并能反映CBF的改變。當TCD監測腦血流速度下降超過40%時，會引起腦缺血性損害〔4〕。在本研究中，RF 組在誘導期 T1、T2、T3的 Vp、Vm 下降程度超過了40%，在理論上具有潛在的腦缺血發生的可能性。然而在住院期間并未發現RF患者由于腦血流速度的下降而導致的其他繼發腦損害。

PI與RI均是反映顱內血管彈性、順應性和血管阻力的指標，當PI或RI升高時，提示腦血管阻力增加、腦灌注下降、CBF減低等腦血管病理生理改變。腦血管阻力增加，可能是因腦代謝率降低，氧耗減少，通過腦血管自動調節機制，使血管阻力增加，減少CBF，使氧供與氧耗平衡。然而Czosnyka等〔5〕認為當ICP＞25 mmHg并且MAP＜75 mmHg或者＞125 mmHg時腦自動調節功能開始紊亂。本文試驗中三組患者在誘導期MAP均低于75mmHg，此時PI、RI的升高也可能來源于低CPP導致自動調節失代償，增大腦血管阻力、降低腦血管彈性與順應性。RF組在誘導期間PI、RI的顯著增高較芬太尼與阿芬太尼更為明顯，故臨床上應用瑞芬太尼應在用量上更為謹慎。

1 Bruder N，Pellissier D，Grillot P，et al.Cerebral hyperemia during recovery from general anesthesia in neurosurgical patients〔J〕.Anesth Analg，2002;94(3):650-4.

2 Fischer M，Moskopp D，Nadstawek J，et al.Total intravenous anesthesia using propofol and alfentani as compared to combined inhalation anesthesia reduces the flow velocity in the middle cerebral artery.A Doppler sonographic study〔J〕.Anaesthesist，1992;41(1):15-20.

3 張雄偉，吳爾東，吳積垌.臨床經顱多普勒超聲學〔M〕.北京:人民衛生出版社，1998:257.

4 Spencer MP，Thomas GI，Nicholls SC，et al.Detection of middle cerebral artery emboli during carotid end-arterectomy using transcranial Doppler ultrasonography〔J〕.Stroke，1990;21(3):415-23.

5 Czosnyka M，Smielewski P，Piechnik S，et al.Cerebral autoregulation following head injury〔J〕.J Neurosurg，2001;95(5):756-63.