改良式筋膜內子宮切除術52例臨床療效觀察

吳春娥 許忠麗

（云南省宣威市人民醫院婦科，云南 宣威 655400）

子宮切除是子宮病變的常用治療方法。為避免術后宮頸殘端癌的發生，常用經典式筋膜外全子宮切除，該術式使盆底解剖結構變化大，陰道縮短，可并發膀胱、直腸脫垂，陰道頂膨出，影響患者的生活質量。我院自2009年5月起開始采用改良式筋膜內子宮切除，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月至2011年5月在我科住院的具有全子宮切除術指針的104例患者，隨機分為兩組，每組52例，一組為研究組，年齡39～58歲，平均47.5歲（其中子宮肌瘤30例，腺肌瘤9例，圍絕經期功能失調性子宮出血13例），采用腹式橫切口改良式筋膜內子宮切除術。另一組為對照組，年齡38～60歲，平均48歲（其中子宮肌瘤32例，腺肌瘤10例，圍絕經期功血10例），采用傳統筋膜外子宮全切除術。兩組施術醫師均為同一組人員。兩組年齡、疾病種類、子宮大小等均做t檢驗，t＞0.05，具有可比性，手術指針及子宮大小均無明顯差異。術前陰道準備2次/d，共2d，術前常規行宮頸涂片、活檢、診刮等，排除宮頸及子宮內膜惡性病變，術后藥物治療及護理相同。

1.2 方法

表1 兩種不同手術方法主要觀察指標比較

1.2.1 麻醉方法

兩組患者均采用要麻+連續硬膜外麻醉

1.2.2 傳統手術方式

全部采用腹壁橫切口筋膜外全子宮切除術[1]

1.2.3 改良式筋膜內子宮切除術方法

于恥骨聯合上2～3cm橫形切開皮膚，切口與皮紋一致，于術口正中向下，切開脂肪層2～3cm，達筋膜層，鈍性撕開脂肪，鈍性切開筋膜，鉗夾中央部筋膜上下緣，上下縱向分離腹直肌與前鞘肌腱筋膜黏著部位，上下緣距切口分離3～4cm，術者于腹直肌間鈍性分離，提起部分腹膜，打開一小口，鈍性加銳性向上下打開腹膜，探查子宮大小及附件，排墊腸管，以兩把長彎血管鉗于兩側子宮角部鉗夾并上提子宮。若肌瘤過大，牽出困難，可先剝除肌瘤，采用集束法[2]。兩把中彎血管鉗于左側輸卵管間質部水平鉗夾子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶并切斷，7號絲線縫扎殘端，同法處理對側，若須行附件切除者，于卵巢外側鉗夾骨盆漏斗韌帶、圓韌帶切斷并縫扎，弧形打開闊韌帶前后葉及腹膜反折，下推膀胱至宮頸外口處，于宮頸峽部稍下方三鉗鉗夾子宮動靜脈，切斷，10號、7號絲線雙重縫扎，于子宮內口水平行“次全子宮切除術”后轉陰道操作。再次充分消毒陰道，暴露宮頸，于宮頸3點、9點處以單鉤宮頸鉗鉗夾外提宮頸，經宮頸口置入校正棒定位后，置入15mm旋切器旋切宮頸移行帶及相應頸管組織，內凝棒電凝旋切創面以充分止血。1-0可吸收線連續鎖邊縫合宮頸殘端，連續關閉后腹膜。再次探查盆腹腔無腹腔臟器損傷，各殘端無明顯活動性出血，逐層關腹，術畢安返病房。護理及用藥兩組無顯著性差異，術后5d拆線，特殊者6～7d。

1.2.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排尿時間、術后病率、術后疼痛、切口愈合情況、隨訪（術后1、3、6個月），見表1。

2 結 果

2.1 兩種術式治療效果的比較

從表1可以看出：研究組和觀察組相比，手術時間縮短33.56min，術中出血量減少32.38mL，術后病率下降19.67%，術后疼痛均較輕，術后排氣時間提前14.8h，切口腹部愈合相似，但對照組陰道殘端愈合緩慢。

2.2 兩種手術方法術后1、3、6個月隨訪效果

2.2.1 生理解剖情況

術后1、3、6個月隨訪，研究組生理解剖同術前，無1例出現腰骶部不適。對照組均有不同程度陰道縮短，有1例陰道殘端息肉，1例發生陰道壁松弛，有13例出現腰骶部及下腹部不適。

2.2.2 術后性功能影響

研究組術后2個月恢復性生活75%（39/52)，術后3個月性生活100%恢復，滿意同術前。對照組術后3個月恢復性生活51.92%（27/52），術后6月100%恢復，其中18例自覺滿意度低于術前余無變化。兩組對比有非常顯著差異（P＜0.01)。

3 討 論

傳統筋膜外子宮全切除術，切除全部宮頸組織，切斷了子宮骶韌帶、主韌帶及其內的血管神經，造成不同程度的陰道縮短，影響了下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，破壞了第一水平頂端懸吊支持[3]，削弱了盆底組織的支持力，破壞盆底組織的完整性；術后可能并發膀胱、陰道及直腸脫垂等疾患，對術后性功能有不同程度的影響，降低了患者的生活質量。單純次全子宮切除術曾因宮頸殘端癌的問題一度為全子宮切除術所取代。改良式筋膜內子宮切除術步驟簡化，損傷小，集束法處理子宮圓韌帶、輸卵管卵巢固有韌帶，使附件懸吊在圓韌帶殘端上而不下垂，減少術后因卵巢靜脈曲張或卵巢腫脹所致的慢性盆腔炎及盆腔痛；該術在旋除宮頸移行帶及相應頸管組織（即宮頸管黏膜）后保留宮頸、子宮主韌帶、骶韌帶及其內的血管神經，保留了盆底、宮頸及陰道的原始解剖結構，即保留了盆底的支持結構，取到固定盆底的作用，防止術后發生膀胱、直腸及陰道脫垂；旋除了宮頸移行帶及宮頸管黏膜，可有效預防術后宮頸殘端癌的發生；該術式保留了盆底、宮頸及陰道的生理解剖，對術后性生活無影響。在治療疾病的同時最大限度的提高了患者的生活質量，是廣大患者所需，亦是我們所盼。

[1]史常旭,李力.現代婦產科手術與技巧[M].北京:人民軍醫出版社,2004.

[2]李惠娟.腹部橫切口改良式子宮切除術61例臨床觀察[J].淮海醫藥,2005,23(5):9.

[3]羅新.女性盆底解剖結構的新概念[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(1):79.