微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的護(hù)理

許紅紅 劉允香 黃婉鋒

（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

膽囊結(jié)石以往多行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)膽囊切除不僅僅影響膽汁的儲存和調(diào)節(jié)作用，同時還存在復(fù)雜的生理功能改變。對有良好膽囊功能的膽囊結(jié)石患者，越來越多的單位采用保膽取石術(shù)治療，取得了良好的治療效果[1-2]。我院2001年來共采用保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者1253例，經(jīng)過精心的護(hù)理，均順利出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

本組患者1253例，男712例，女541例；年齡49-61歲，平均56歲。所有患者均經(jīng)空腹B超及脂肪餐后B超診斷膽囊功能良好，單發(fā)結(jié)石786例，多發(fā)結(jié)石467例。積極術(shù)前準(zhǔn)備后，行腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽道鏡行保膽取石術(shù)。術(shù)后2天進(jìn)食，3-5天出院。術(shù)后觀察中，429例出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、肩痛；3例患者出現(xiàn)膽瘺，安排手術(shù)處理；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均痊愈出院。見表1。

表1 微創(chuàng)保膽取石術(shù)后并發(fā)癥情況

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前檢查：除常規(guī)的三大常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)生化、心電圖等檢查外，所有患者均接受經(jīng)空腹B超及脂肪餐后B超檢查，以明確診斷以及評估膽囊功能。保膽取石術(shù)有一定的手術(shù)適應(yīng)證[2]，對于無急性炎癥、無合并膽囊息肉、脂肪餐后膽囊收縮功能良好的患者，我們單位選擇實施保膽取石術(shù)。②術(shù)前查房：每天早8：00護(hù)士長組織護(hù)士隨同主管醫(yī)師查房，一方面聽取主治醫(yī)師對病情的分析以及進(jìn)一步治療方案制訂等意見，同時發(fā)現(xiàn)護(hù)理上的問題，及時進(jìn)行指導(dǎo)及糾正。護(hù)士在做好護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)臨床觀察能力的培養(yǎng)，通過和醫(yī)師一起查房能夠起到有效的鍛煉作用。通過日積月累，增長專業(yè)知識，并運(yùn)用于護(hù)理實踐中。對于膽囊結(jié)石，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為一定需要手術(shù)切除膽囊，否則膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)等，但切除膽囊后可能對膽汁分泌調(diào)節(jié)等功能存在一定的影響[3]。但患者畢竟不是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，多數(shù)患者對此仍存在較大的疑惑。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間良好的溝通及患者對病情的知情權(quán)，因此，患者對手術(shù)方案的選擇上往往猶豫不決。我們配合主管醫(yī)師向患者詳細(xì)介紹兩種不同治療方案的適應(yīng)證以及各自的特點，并介紹成功的病例，以消除患者焦慮、恐懼等不良心理，配合治療。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2d起宜進(jìn)食清淡易消化的食物，少食豆制品、番薯等易產(chǎn)氣或引起腹脹的食物。術(shù)前應(yīng)戒煙，以減少呼吸道分泌物。術(shù)前1天備皮，重點是患者臍孔的清潔消毒，用棉簽蘸碘伏反復(fù)多次擦拭以去除污垢，再次碘伏消毒。術(shù)后需要臥床休息1～2d，囑患者練習(xí)床上排尿、排大便。術(shù)前晚進(jìn)流質(zhì)飲食，清潔灌腸，而后禁飲食。手術(shù)當(dāng)日在送手術(shù)室前留置胃管，引流胃液等，以減少術(shù)中胃泡對手術(shù)的干擾及穿孔等風(fēng)險[4]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后體位：術(shù)后患者麻醉未清醒時，去枕平臥頭偏向一側(cè)，防止誤吸嘔吐物。患者完全清醒后，可取半臥位。適時側(cè)身，防止壓瘡形成。術(shù)后1d，生命體征平穩(wěn)，可坐立并在家屬攙扶下下床活動。②術(shù)后觀察及飲食管理[4,5]：術(shù)后麻醉未清醒時，給予低流量吸氧，同時常規(guī)行床旁心電檢測、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小、出血少，但術(shù)后也應(yīng)嚴(yán)密觀察切口有無滲血、滲液。如果發(fā)現(xiàn)滲液較多，及時通知主管醫(yī)師處理，傷口換藥，防止感染。術(shù)后常規(guī)禁飲食直到排氣，也可術(shù)后1d待腸鳴音活躍后，飲少量溫開水以促進(jìn)腸蠕動。排氣后進(jìn)少量流質(zhì)食物，少量多餐。忌油膩食物，防止腹痛腹瀉；如果出現(xiàn)大便異常，及時報告醫(yī)師加以處理。③腹腔引流管的護(hù)理：術(shù)中放置引流管放置于膽囊三角，主要是為了引流炎性滲出液，促進(jìn)愈合。同時，通過觀察引流物的量以及性質(zhì)，可判斷是否發(fā)生膽瘺等并發(fā)癥[6]。因此，術(shù)后要密切觀察，定期擠壓引流管，保持引流通暢。引流管應(yīng)做好標(biāo)記并妥善固定，防止扭曲、受壓，尤其應(yīng)注意防止患者在翻身及下床活動時發(fā)生引流管脫落。腹腔引流管多為術(shù)后患者不適的主訴，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)講解和心理溝通，切不可因疼痛而過早拔管。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

①疼痛：術(shù)后疼痛一般發(fā)生在術(shù)后1～2d內(nèi)，多數(shù)患者能忍受，必要時給予止痛劑。本研究中有15.0%的患者發(fā)生了不同程度的疼痛，應(yīng)詳細(xì)詢問疼痛的性質(zhì)、部位、觀察有無腹膜刺激征，防止盲目使用鎮(zhèn)痛藥物而掩蓋病情。術(shù)中腹腔鏡氣腹壓力超過2kP時，二氧化碳刺聚集在膈下，組織吸收后刺激膈肌神經(jīng)反射，引起肩部放射痛；同樣，氣腹壓力阻礙下肢靜脈血回流，造成局部組織、細(xì)胞代謝產(chǎn)物蓄積，也導(dǎo)致術(shù)后下肢酸痛。護(hù)士要耐心向患者解釋病情，并指導(dǎo)患者翻身、適度按摩，減輕疼痛。②術(shù)后嘔吐：術(shù)后嘔吐主要是麻醉藥物引起的中樞性嘔吐；術(shù)中氣腹二氧化碳吸收入血，使患者出現(xiàn)類似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，同時手術(shù)本身所致的胃腸功能干擾及術(shù)后用藥也會引起嘔吐，常在術(shù)后1～2d消失[7]。患者嘔吐時，頭偏向一側(cè)，防止誤吸嘔吐物；必要時給予藥物止吐。指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻式呼吸，避免胃內(nèi)吞入較多氣體，加重嘔吐癥狀。③出血：術(shù)后一般不留置腹腔引流管，但部分患者會保留腹腔引流管，術(shù)后引流液一般為淡紅色、量少，不超過50ml/d。如顏色鮮紅、量多，超過200ml/d，同時伴有脈搏增快、血壓下降、腹痛等癥狀時，應(yīng)考慮為活動性出血，立即通知主管醫(yī)師查看患者，并囑患者絕對臥床，同時立即增建靜脈通路、準(zhǔn)備好止血等進(jìn)一步治療。④膽漏：術(shù)后膽漏是術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]，有肝外膽管損傷和膽瘺兩種，其中膽瘺又包括副肝管瘺、膽囊管殘端瘺、迷走膽管瘺或膽囊床毛細(xì)膽管滲漏等。而肝外膽管損傷是最嚴(yán)重的一種，若治療護(hù)理不當(dāng)，可繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察膽汁性引流液的色澤、性質(zhì)和引流量并記錄每天引流量。膽漏主要表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎，可伴有腹痛、腹脹、腹膜刺激征，應(yīng)及時通知醫(yī)師，并協(xié)同處理。

保持腹腔引流管通暢的護(hù)理是保守治愈膽漏的根本措施，同時護(hù)理上需要與患者進(jìn)行有效心理溝通，使其積極配合治療，必要時再次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)膽漏，尤其需再次手術(shù)時，患者心理上多難以承受，對再次手術(shù)不理解、術(shù)后治療效果懷疑，對此應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)以減輕術(shù)前焦慮：為患者介紹膽漏是術(shù)后的并發(fā)癥之一、再次手術(shù)的基本知識與必要性，給患者以支持和鼓勵等。

3 小 結(jié)

腹腔鏡是外科領(lǐng)域的一項技術(shù)革命，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，但同時也具有相應(yīng)的風(fēng)險。護(hù)理上，通過對患者的圍手術(shù)期觀察護(hù)理，尤其是術(shù)后體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理、生命體征觀察、腹腔引流管觀察、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出，可以促進(jìn)患者恢復(fù)，減少醫(yī)護(hù)工作差錯，提高護(hù)理質(zhì)量。

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[7]郭紹紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的原因與防治[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6):478-480.

[8]巴明臣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對策[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):77-78.