鹽酸貝那普利片單用和與氯沙坦鉀片聯用治療慢性充血性心力衰竭的臨床評價

楊 凱 張經良

（1 山東省淄博市淄川區醫院內三科，山東 淄博 255100；2 山東省淄博市第四人民醫院藥劑科，山東 淄博 255067）

慢性充血性心力衰竭(CHF)時腎素-血管緊張素系統（RAAS）被激活，血管緊張素Ⅱ（A Ⅱ）升高，增加了水鈉潴留和周圍血管阻力，代償過度，致心室進行性擴張，最終加重心力衰竭。因此阻斷RAAS，減少A Ⅱ的產生，成為現代治療CHF的重要手段。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）已成為治療CHF的一線藥物，幾乎可用于各種原因的CHF，但它并不能阻止CHF的繼續發展[1]。我院自2006年9月至2008年3月，采用鹽酸貝那普利片（以下稱貝那普利）聯合氯沙坦鉀片（以下稱氯沙坦）治療CHF28例，并單用鹽酸貝那普利片治療CHF27例作對照，以觀察其療效性，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年9月至2008年3月在我院住院的55例CHF患者，年齡22～74歲（平均51±8歲），隨即分為兩組：貝那普利+氯沙坦組28例，貝那普利組27例。兩組病例起病至少3個月，NYHA Ⅱ～Ⅳ級，原發病分別為高血壓心臟病、冠心病、擴張型心肌病和風濕性瓣膜病。主要排除：新近中風或心肌梗死、不穩定性心絞痛、肥厚型心肌病、嚴重呼吸道疾病、肝腎功能異常、雙側腎動脈狹窄，低血壓及妊娠或哺乳期婦女。兩組病例在年齡、病程、心功能、血壓、心率、心胸比率等方面，經統計學處理無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入院后檢查肝腎功能、血清鉀離子濃度、胸部X片、心電圖、心臟彩超及心功能測定。所有病例均先給與穩定劑量的利尿劑+地高辛，之后均給予貝那普利（商品名：洛丁新，北京諾華制藥有限公司生產，10mg×14T/合，批準文號：國藥準字H20030514，批號：060711，071128），2.5～5mg/d。第2周起貝那普利+氯沙坦組給予貝那普利5～10 mg/d和氯沙坦（商品名：科素亞，杭州默沙東制藥有限公司生產，50mg×7T/合，批準文號：國藥準字H20000371，批號：062512，071226）12.5～50mg/d；貝那普利組繼續給予貝那普利，劑量逐漸調整到10～20mg/d-。療程3個月。

1.3 觀察方法

按NYHA心功能標準，評價用藥前后心功能，比較治療前后心胸比率、LVDd、LVEF。治療過程中每月復查血清鉀、肌酐各一次。隨時記錄不良反應情況。

1.4 療效判定標準

顯效：心功能改善2級。有效：心功能改善1級。無效：未達到上述標準。有效率=（顯效例數+有效例數）/總觀察例數。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 治療后兩組療效比較

貝那普利 +氯沙坦顯效率39.3%，總有效率89.3%；貝那普利組顯效率29.6%，總有效率85.2%。兩組療效比較（P＞0.05），差異無顯著性意義，見表1。

表1 兩組療效比較n（%） （χ— ±s）

2.2 心臟結構和功能改變

治療后兩組心胸比率、LVDd均明顯縮?。≒＜0.05），LVEF均明顯提高（P＜0.05），但貝那普利+氯沙坦組各項指標改善更顯著，兩組比較差異有顯著性意義（P＜0.05）見表2。

表2 兩組治療前后各項指標改變比較（±s）

表2 兩組治療前后各項指標改變比較（±s）

注：兩組比較，bP＜0.05

指標 貝那普利+氯沙坦組(n=28) 貝那普利(n=27)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值心胸比 0.71±0.07 0.57±0.05 0.14±0.04b 0.70±0.08 0.60±0.04 0.1±0.03 LVDd(mm) 65.4±4.8 56.7±5.0 8.6±4.0b 64.1±6.4 59.5±3.5 4.6±4.4 LVEF(%) 30.8±10.2 46.8±9.9 16.0±1.0b 29.1±9.3 43.4±11.7 14.3±5.5 K+(mmol/L) 4.31±0.20 4.35±0.11 0.04±0.001 4.29±0.18 4.31±0.17 0.02±0 .002 Cr(mmol/L) 66.5±4.3 64.7±3.7 1.8±0.42 65.8±3.2 67.2±4.1 1.4±1.09

2.3 不良反應

兩組各有2例出現低血壓、頭昏，調整用藥劑量后均緩解；貝那普利+氯沙坦組出現頭痛1例，貝那普利組干咳1例，都可忍受，繼續用藥后逐漸消失。

3 討 論

神經內分泌異常在CHF的病程進展中起著極其重要的作用。CHF時普遍存在交感神經系統和RAAS的激活現象。AⅡ是RAAS中的主要介質，已知AⅡ是通過與細胞膜上的特異性受體結合而發揮作用的。AⅡ主要有兩種受體：AT1和AT2。AT1受體引起血管收縮、血管平滑肌增殖、心肌細胞增殖、醛固酮分泌及交感神經激活；而AT2受體使血管擴張，抗血管和心肌增殖。在CHF早期，AⅡ升高，增加前后負荷，維持心輸出量和組織灌注，但這一代償機制導致進行性心室擴張，最終加重心力衰竭[2]。AⅡ升高的幅度與CHF的嚴重性呈正相關。因此抑制AⅡ的異常升高對心血管有保護作用[3,4]。然而近年來包括ACEI的治療雖然明顯改善了CHF患者的預后，但CHF的癥狀仍在繼續發展。原因是ACEI不能完全抑制AⅡ的形成，有相當一部分AⅡ是由非血管緊張素轉換酶（ACE）途徑（即非經典途徑）催化形成的，這就影響了ACEI的療效。同時，ACEI抑制AⅡ的生成會導致AⅡ受體上調，增加對AⅡ的敏感性，也會影響療效。另外ACEI的特異性不高，它在阻斷ACE的同時還抑制緩激肽的降解，增加循環中前列環素的水平，引起干咳、血管神經性水腫、高血鉀等副作用。血管緊張素受體阻滯劑（ARB）在受體水平上選擇性地阻斷AT1受體，故無論AⅡ來源于ACEI途徑或是非經典途徑，均能被完全阻斷，從而更有效和完全阻斷AⅡ的各種負性作用。因ARB對ACE無抑制作用，不會提高血漿中的緩激肽水平，故較少造成ACEI常見的咳嗽副作用。此外ARB阻斷AT1受體的作用，故發揮了雙重效應[5]。有研究表明單獨使用ARB治療CHF具有潛在的治療作用[6]。但目前能獲得的資料并不支持ARB比ACEI更有效[7]。ARB在治療CHF中的地位尚需更多的臨床試驗來確立。

本研究結果表明，貝那普利+氯沙坦組聯合治療CHF患者，與單用貝那普利組相對照，發現兩組治療效果相似，但貝那普利+氯沙坦組在減輕左室重構和改善心功能方面優于貝那普利組。其機制可能是ARB聯合ACEI能發揮更完善的AⅡ阻滯作用，且保留了ACEI提供的緩激肽的AT2受體刺激的變力性有利作用。本研究表明鹽酸貝那普利聯合氯沙坦鉀治療CHF療效確切且有改善預后的意義[8]，比單用鹽酸貝那普利治療CHF效果好，而且未發現嚴重不良反應，兩組血鉀和血肌酐無異常變化，耐受性良好，值得在臨床推廣使用。

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