重度顱腦外傷患者并發癥的臨床分析及治療體會

邵 強

（廣東省陽江市人民醫院，廣東 陽江 529500）

大腦是支配人體生命活動的最重要器官。顱腦損傷是嚴重外傷性疾病，重度顱腦損傷病情重、病情變化快易合并各種并發癥，致死率及致殘率高[1]。及時正確的外科處理腦部原發病的同時一定要重視對并發癥的臨床分析及治療，因并發癥的處理好壞直接影響腦部原發病的治療效果及決定患者預后。具體報道見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2006年6月至2011年6月間收治的154例重度顱腦損傷患者中，男性112例，女性42例，平均年齡（45.4±4.5）歲，年齡16～60歲。傷后手術治療142例，其中單純顱內血腫清除術36例，血腫清除聯合去骨瓣減壓52例；保守治療（脫水、降顱壓、止血）12例。

1.2 重度顱腦損傷患者診斷標準[2]

顱腦損傷的程度用Glasgow昏迷評分進行判斷，12分以下判斷為重度顱腦損傷，這154例患者中，有107例患者Glasgow昏迷評分8～12分，47例患者評分在8分以下。

2 結 果

經過對154例重度顱腦損傷患者進行回顧性分析得出高熱98例（包括下丘腦及腦干損傷及各種感染），急性呼吸功能不全（ARDS）例數43例，病死率35%；消化道出血38例，急性腎功能衰竭17，病死率60%；外傷性癲癇34例；尿崩癥18例。見表 1 。

表1 重度顱腦損傷患者各種并發癥的發生率情況

3 對患者并發癥原因及處理辦法的討論

3.1 高熱

重型顱腦損傷患者發生高熱的原因很多有感染性發熱（肺部感染、顱內感染、深靜脈導管感染、手術切口感染）。處理方法：可根據具體高熱原因及高熱程度行病因及對癥治療如抗感染、退熱降溫藥物、物理降溫及亞低溫腦保護治療。退熱要主要為非甾體抗炎藥，其對腦損傷高熱效果輕微，但預防性應用可以降低患者發熱發生率。無量降溫包括冰袋、冰帽、降溫毯及酒精擦拭。對于高熱患者可以多種方法聯合應用。

3.2 急性呼吸功能不全

呼吸功能不全在重型顱腦損傷中發生率及病死率最高的并發癥。任何程度的重型顱腦損傷，導致機體發生強烈的應激反應，造成機體的血管活性物質大量釋放，進入血液循環，這些血管活性物質能導致肺小血管及微血管的收縮，影響肺氣血交換造成低氧血癥，肺血管通透性增加，導致肺水腫及通氣/血流比異常，彌散功能下降[3]，上述原因均可導致ARDS。處理方法：①傷后立即清除呼吸道異物，通暢呼吸道，預防肺部感染。②減低顱內壓，脫水劑及地塞米松，減低顱內壓及肺水腫改善，如同是配合利尿劑能增加效果，但要注意電解質紊亂。③如果患者存在酸中毒情況需要及時糾正酸中毒，降低腦水腫及改善毛細血管通透性。④給以鎮靜劑，減少躁動等，降低機體耗氧量。

3.3 消化道出血

多為消化道應激性潰瘍出血為嚴重腦損傷引起的應激性潰瘍所致，臨床大量使用糖皮質激素也可以誘發，嚴重可以導致消化道穿孔，失血性休克等情況。處理措施：①密切注意患者生命體征以達到早起發現早起治療。②停用激素、非甾體抗炎藥等損害胃腸黏膜的藥物。③抗酸藥如質子泵抑制劑奧美拉唑40mg靜脈滴注8～12h 1次，或H2受體拮抗劑雷尼替丁0.4g或西咪替丁0.8g靜脈滴注每日1次。3止血藥凝血酶或止血合劑。④患者情況穩定可以行內鏡下止血。

3.4 急性腎功能不全

重度顱腦損傷并發急性腎功能衰竭的原因主要是腎前性及腎性腎損傷。重度顱腦損傷應激導致兒茶酚胺大量釋放及大量失血導致腎血循環血容量不足，腎血管收縮，腎小球率過濾下降導致ARF，此外機體缺氧、酸中毒、腎毒性藥物，包括甘露醇的大劑量使用可以導致腎性腎功能不全[4]。處理方法：①甘露醇治療腦水腫效果肯定，能有效降低顱內壓，但亦會誘發ARF。先認為中等劑量的甘露醇，可以起到降低顱內壓同時增加腎血流量，降低腎血管阻力。②禁用對損害腎功能的藥物，糾正電解質紊亂，治療酸中毒和高滲性脫水，預防感染。

3.5 外傷性癲癇

屬于繼發性癲癇，在顱腦損傷中常見，發生率在1.9%～30%，患者癲癇反復發作加重腦組織缺氧和腦水腫，發作時出現意識障礙，抽出，痙攣等，必須注意防止受傷。處理原則：確診后均給予常規抗癲癇藥物治療，癥狀控制好者繼續服用2年，然后根據發作頻率緩慢減量致停藥，對于癲癇反復發作，內科治療效果差，如符合手術指針者，可給予手術治療，術后仍需抗癲癇藥物維持。

3.6 尿崩癥

顱腦損傷者尿崩癥可以為，腦外傷直接所致或手術破壞鞍區結構，每日尿量＞4000mL，尿比重＜1.005。處理辦法 垂體后葉素5U皮下注射，記錄每小時尿量，注意尿量變化，如每小時尿量＞200mL，追加一次，一日一般2～3次，亦可靜脈使用[5]。及時補水，如患者意識障礙嚴重及昏迷不能自行補水因根據每小時尿量經靜脈及鼻飼補水。期間應密切注意防止電解質紊亂，注意補鉀，查血常規、肝腎功能。

[1]牟朝,暉葉湛.重度顱腦外傷并發急性呼吸窘迫綜合癥的高危因素分析[J].浙江創傷外科雜志,2002,1(7) :151-152.

[2]應奇,王毛毛,徐小龍,等.顱腦外傷后發生高熱的原因分析與治療[J].海軍醫學雜志,2007,28(4) :318-340.

[3]陳錦輪,陳成,趙永陽.重度顱腦損傷并發消化道出血的預防和治療[J].中國醫藥導刊,2011,13(2) :232-233.

[4]袁國艷,岳雙柱,金保哲,等.外傷性癲癇的外科評估水[J].中國現代醫學雜志,2010,20(24) :3816-3819.

[5]左佑, 周文科,史耀亭.冬眠亞低溫治療腦外傷后早期癲癇持續狀態[J].中國誤診學雜志,2002,2(6) : 881-882.