ICU呼吸機相關性肺炎的病原學及其藥敏分析

郭 靜，尚明煦，劉 龍

(北京市第六醫院，北京100007)

重癥監護病房(intensive care unit，ICU)多以危重患者為主，包括:嚴重創傷、大手術者，需要心肺復蘇者，呼吸困難者;器官、臟器衰竭者，重癥休克、敗血癥者;需要器官移植者［1］。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)患者是重癥患者中主要的死亡因素，但隨著疾病的變遷、廣譜抗生素及腎上腺素的廣泛使用，多數患者中出現以呼吸道為主的致病菌、致病性、耐藥性的變化［2］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取北京市第六醫院2007年3月至2011年9月收治的VAP患者281例以及醫院獲得性肺炎患者293例的臨床資料。其中男315例，女259例，年齡60～88歲，體溫在38.5℃以上者占73%，血白細胞＞10×109/L占66%，X線顯示所有患者有片狀密度增高影。將ICU-VAP患者281例作為觀察組，醫院獲得性肺炎患者293例作為對照組，兩組患者在平均年齡、疾病程度等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 標本采集 對于所有伴呼吸困難的患者，建立人工呼吸道，以利于呼吸，其中氣管切開17例，氣管插管改切開23例，經口氣管插管8例，其他氣管插管9例。可以自行咳痰的患者，保留清晨第一口深痰，量≥1 mL共307例，對于無法自行咳痰的患者，先對口腔進行沖洗，在無菌操作的基礎上，運用無菌吸痰管吸取痰液，通過纖維支氣管鏡對呼吸道深部痰液進行吸取109例。在患者入院后第2天清晨進行痰液標本采集，即刻送檢。

1.3 檢查方法 對標本中膿性部分進行涂片、染色、篩選，標準為在低倍視野下鱗狀上皮細胞＜10個、多核細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞/多核細胞＜0.4。篩選完畢后進行接種(血平皿、中國藍平皿)，行細菌培養。對非典型病原體行顆粒凝集法檢測。對常規病原體按照出現一株或者血培養出現有意義的致病菌就認為其為致病菌陽性。耐藥性檢查按照2004年美國臨床實驗室標準化委員所指定的相關規則對其進行判斷及解釋［3］。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.4 統計學方法 應用SPSS 14.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者超廣譜β內酰胺酶檢查率比較，觀察組檢出率為59.0%，對照組檢出率為51.6%，差異無統計學意義(χ2=2.6296，P ＞0.05)。兩組患者的致病菌分布比較，見表2。觀察組所有患者的耐藥性結果提示，ICU-VAP患者所分離出的銅綠假單胞菌對頭孢曲松、亞胺培南、氨芐西林、頭孢唑林、哌拉西林均有較高的敏感性，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、氨芐西林、頭孢唑林有較高的敏感性(表3)。

表2 兩組患者致病菌分布的比較

表3 觀察組分離到的主要致病菌及其藥敏結果(敏感菌株/檢出致病菌株)

3 討論

ICU-VAP是ICU行機械通氣維持患者病情的最主要的并發癥，有文獻曾報道［4-5］，ICU內的肺炎患者病死率較高，在細菌耐藥方面也顯著高于普通病房患者。為觀察ICU呼吸機相關性肺炎的病原學及其耐藥性特點，因此根據藥敏試驗，選取合適的抗生素，全面防治VAP，促進患者恢復。

為觀察VAP的發生，研究發現［6-7］引起VAP發生的相關性因素主要包括:①患者自身營養狀況、抵抗力低下;②外界環境、空氣以及手術人員和相關器械的污染;③纖維支氣管鏡、人工呼吸道的建立以及口腔內定植菌的誤吸;④抗生素、激素、H2受體阻滯劑的濫用，導致菌群、胃酸失調，引起胃腸道細菌的寄生和移位。Restrepo等［8］指出隨著呼吸道、腺體的改變，體內分泌物及異物未能排出，加上定植于咽部的條件致病菌的誤吸，直接引起肺部的感染。該項研究結果顯示，在VAP中主要致病菌為G－球菌，占60.0%，以銅綠假單胞菌為主。而藥敏試驗的結果顯示，銅綠假單胞菌對頭孢他啶、亞胺培南最為敏感，其他G－球菌對亞胺培南、第3代頭孢類敏感，G+球菌對萬古霉素敏感。結果表明，針對不同的致病菌，選擇敏感度高的抗生素是治療和預防VAP的基本原則。然而在臨床中，在選用抗生素時，起初往往不能立刻得到藥敏試驗的結果，因此前期必須結合臨床的經驗、當地使用抗生素的耐藥情況，有經驗地去選擇較為合理的抗生素。對于VAP患者，首選第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類，用藥時多采用聯合用藥的原則，避免耐藥現象較早地出現。同時還需加強患者自身的身體狀況，提高患者的自身免疫力，當其耐藥性結果出來后，針對致病菌的耐藥性選擇合適的藥物進行治療，以提高療效。該項研究中，引起VAP的主要致病菌基本相似，多以存在于呼吸道的條件致病菌為主，因此在使用抗生素時還應注意以下幾點:①注意對纖維支氣管鏡、霧化器、吸引器的消毒管理，建立人工呼吸道、纖維支氣管鏡的使用、霧化、吸痰等操作時必須在嚴格無菌術的條件下進行;②監護室醫護人員應嚴格要求消毒、隔離操作，術前術后都應做好消毒處理;③提高患者自身抵抗力，做好腸道去污染的預防性方案，應加強抗生素使用的管理要求，合理使用抗生素;④對于癥狀穩定的患者，為減少ICU的治療時間，在安全可靠的前提下，及時進行脫機。

綜上所述，對于所有院內獲得性肺炎患者，及時進行痰液標本的采集以及相關的藥敏試驗，一般于入院第2天清晨進行痰液采集，后期根據耐藥性選擇敏感的抗生素可降低耐藥和變異的發生率，改善患者的療效。該項研究中所得出的我院內VAP致病菌的分布情況以及藥敏試驗的結果，將會對我院今后治療VAP患者提供相應的參考，大大改善ICU患者的治療效果，值得臨床上進一步研究和推廣。

［1］趙玉，馮小芳.新生兒重癥監護室呼吸機相關性肺炎危險因素及預防［J］.中國誤診學雜志，2011，11(33):8107-8108.

［2］Jones RN，Jacobs MR，Sader HS.Evolving trends in Streptococcus pneumoniae resistance:implications for therapy of community-acquired bacterial pneumonia［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，36(3):197-204.

［3］Hashemi SH，Soozanchi G，Jamal-Omidi S，et al.Bacterial aetiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in the elderly and younger adults［J］.Trop Doct，2010，40(2):89-91.

［4］林梅瑟，許建平，張貽雯.頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素治療鮑氏不動桿菌呼吸機相關性肺炎臨床觀察［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(3):554-556.

［5］王昌明，王晨，何宗廣，等.銅綠假單胞菌致呼吸機相關性肺炎的臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(2):376-378.

［6］李茜，孫仁華，陳敏華.重癥監護病房呼吸機相關肺炎病原學及危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(24):3338-3340.

［7］劉中華，劉國平，賀志文.呼吸機相關性肺炎32例臨床分析［J］.中國醫藥導報，2011，8(27):163-164.

［8］Restrepo MI，Velez MI，Serna G，et al.Antimicrobial resistance in Hispanic patients hospitalized in San Antonio，TX with communityacquired pneumonia［J］.Hosp Pract(Minneap)，2010，38(4):108-113.