改良經椎間孔椎體間融合術治療老年外側腰椎間盤突出癥25例

荊興泉 楊雙石 (解放軍第188醫院骨科，廣東 潮州 521000)

經椎間孔椎體間融合術(TLIF)治療腰椎間盤突出癥已成為近年來在脊柱外科的新術式之一，但傳統TLIF需剝離較大范圍的椎旁肌等軟組織，導致術后瘢痕及椎旁肌的失神經支配〔1〕，影響了長期的治療效果。近年來隨著腰椎微創術的發展，對于腰椎力學解剖結構的進一步認識，本文觀察采用改良TLIF手術治療腰椎間盤突出癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 2009年7月至2011年7月在我科治療的50例老年外側腰椎間盤突出患者，經影像學等檢查診斷為單側單間隙外側腰椎間盤突出，合并不同程度的腰椎不穩或者椎間孔狹窄。隨機分為觀察組和對照組各25例，觀察組男16例，女9例，平均(65.70±3.59)歲，平均病程(16.90±8.84)個月;對照組男，女各15例，平均(67.70±4.27)歲，平均病程(15.90±6.78)個月。兩組性別組成、年齡、病程及病變節段等具有可比性。

1.2 治療方法 均經保守治療6個月以上無效，并同意參與研究。改良TLIF手術:全麻后取俯臥位，墊高腰橋。取旁正中切口，分離自背筋膜表面至后正中線2～3 cm，縱行切開胸腰筋膜，在多裂肌脂肪層深面捫及關節突，在該間隙鈍性分離暴露關節突及橫突。椎板拉鉤顯露視野，C臂機定位準確并按規范操作，分別在病變間隙上下椎弓根置入椎弓根螺釘。在咬除椎體關節突中，視情況切除少量椎板，并將切下的骨質修剪為碎骨塊，以備植骨。髓核鉗鉗夾游離或脫出的髓核組織，小心將其向下取出。細致并反復在隧道內清除殘余髓核，徹底將神經根減壓。然后刮除軟骨終板，沖洗椎間隙，鈦棒組裝后填入適量碎骨塊，置入C型Cage，加壓擰緊螺釘。仔細止血后置負壓引流管一根，并逐層縫合切口。兩組均術后常規使用抗生素3～5 d，觀察組患者術后2 w帶腰圍下床適當活動，對照組術后

1.3 評價標準 疼痛的比較采用視覺評分法(VAS)以及日本骨科學會(JOA)關于腰腿痛治療標準(29分法)分析術前及術后3個月的疼痛變化情況。記錄兩組患者平均手術時間、術中出血量、下床活動時間及治療費用。隨訪期間均進行相關的影像學檢查，評估術后3～12個月腰椎情況，包括椎間隙高度丟失，有無內固定物松動，斷裂或者脫落，有無Cage移位及植骨融合情況。JOA改善的評價:(隨訪得分－術前得分)/(29－術前得分)×100%，低于25%為差，25% ～49%為中，50% ～74%為良，75% ～100%為優。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件包，計量資料采用±s表示，組間對比采用t檢驗，JOA改善分級等計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況的比較 所有患者均無神經根損傷，無椎間隙感染、硬脊膜撕裂、腦脊液漏、下肢靜脈血栓等術后并發癥，對照組僅1例肥胖患者出現切口脂肪液化，給予對癥治療后好轉。兩組患者在手術時間、出血量、下床時間及費用上差異明顯(P＜0.001)。見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況的比較(±s，n=25)

表1 兩組患者術中及術后情況的比較(±s，n=25)

組別 手術時間(min) 出血量(ml) 下床時間(d) 費用(元)觀察組 122.7±17.6 339.0±39.2 17.9±3.1 19 194.5±352.0對照組 176.6±15.3 555.8±99.9 29.1±1.5 25 398.00±478.7 t值 6.451 6.437 17.940 23.978 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者手術前后疼痛評分的比較 治療3個月后，兩組患者VAS評分及JOA評分均較術前有明顯改善(P＜0.001)，但組間比較差異不明顯(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后疼痛評分的比較(±s，n=25)

表2 兩組患者手術前后疼痛評分的比較(±s，n=25)

與術前比較:1)P＜0.001

?

2.3 兩組患者術后12個月隨訪期間植骨融合率及JOA改善情況的比較 兩組患者植骨融合率差異不明顯(P＞0.05)，但觀察組JOA改善分級優于對照組(P＜0.05)。影像學檢查未發現術后出現假關節，內置物斷裂，松動移位，Cage下陷等并發癥，提示兩種治療均具有較為肯定的長期療效。見表3。

表3 兩組患者術后6個月隨訪期間植骨融合率及JOA改善情況的比較(n)

3 討論

傳統的TLIF手術治療外側型腰椎間盤突出優點在于〔2〕:①減少或避免術中過度牽拉刺激神經根、硬膜以及脊髓，降低了神經損傷或者腦脊液漏的發生率。②切除單側關節突，僅對患側進行手術并避免損傷健側，減少手術對于后柱結構的破壞程度，保留棘突韌帶復合體結構，增加術后的力學穩定性。③術中放置Cage，分擔脊柱前中部分的力學負荷，恢復椎間隙，重建矢狀面的生理弧度，而且在縱向加壓力的作用下植骨融合更快。但是傳統TLIF手術取后正中切口，在棘突及椎板骨膜下剝離軟組織以顯露關節突及橫突，剝離雙側椎旁肌肉范圍較大，而且術中長時間牽拉，術后容易形成瘢痕愈合，椎旁肌失神經支配等生理改變，導致頑固性腰背痛甚至手術失敗〔3〕。

根據椎旁軟組織的解剖學特點，在改良TLIF中采用肌間隙入路，取旁正中切口，我們發現改良TLIF手術較傳統TLIF手術具有手術時間短，術中出血量降低，術后下床時間短等優勢。由于多裂肌和最長肌分別為主要的深層肌和淺層肌，鈍性分離肌間隙即可顯露關節突，國內外學者均發現，經多裂肌與最長肌間隙的手術入路行腰椎后外側融合及置釘，可明顯減少術中剝離與牽拉對周圍軟組織的損傷〔4〕。Hyun等〔5〕比較單側(融合器置入側)正中入路與旁正中入路患者術后的CT檢查，發現正中入路側患者術后的肌肉較旁正中入路患者術后萎縮更為明顯。由于旁正中入路避免傳統后路正中入切口對骶棘肌的剝離，可在一定程度上減少軟組織的剝離，降低肌肉損傷，提高術后力學穩定性，因此術后早期即可下床活動。另外，后正中切口容易損傷其附近深部穿出的動、靜脈，而改良TLIF可避免這些重要的血管損傷，降低術中出血量，最大限度地保護正常的生理結構，對于緩解術后疼痛，減少手術死腔，降低術后感染率，以及降低術后并發癥，縮短恢復過程具有重要意義。

本研究中改良后方入路，減少了椎旁肌起止點剝離，有效避免了術后肌肉的去神經化及形成瘢痕，通過保留一側關節突、椎板以及韌帶復合體等結果降低手術創傷。盡可能避免破壞腰椎后側結構，特別避免肌肉的損傷，隨訪12個月，觀察組患者JOA改善分級優于對照組，與其他報道相符〔6〕。

兩組患者均未出現嚴重的并發癥，我們的經驗在于熟悉椎間盤突出的解剖特點，手術操作輕柔，盡量避免對神經根，血管的損傷。選擇以癥狀重的一側為手術入路，僅顯露一側椎管，術中收集關節突碎骨并制作為大小合適的顆粒作為植骨來源，以提高融合率。術中盡量減少損傷椎板和黃韌帶，防止其與硬膜囊形成粘連。對于合并黃韌帶肥厚患者，視情況行半椎板或全椎板切除。手中不要過度地刮除軟骨終板，避免術后因力學不穩定引起椎間融合器下沉〔7〕。椎間撐開安放Cage應略低于椎間隙的高度，提高了Cage安放位置的準確性，可有效縮短手術時間并避免影響術后脊柱的整體穩定性。

1 崔顯峰，朱 悅.退行性腰椎不穩定的診斷研究進展〔J〕.中華骨科雜志，2007;27(7):539-42.

2 孫宏志，李 兵，卓祥龍，等.椎間盤內破裂癥的診斷和經椎間孔腰椎間融合術的手術治療〔J〕.中國矯形外科雜志，2007;15(19):1508-9.

3 鄧樹才，董榮華，趙合元，等.腰椎間盤突出癥手術失敗的原因和再手術方法的探討〔J〕.中華骨科雜志，2007;27(2):90-5.

4 張紹東，王 寰，陳 輝，等.微創經椎間孔椎間融合術治療腰椎退行性疾病〔J〕.中華外科雜志，2009;47(2):112-5.

5 Hyun SJ，Kim YB，Kin YS，et al.Postoperative changes in paraspinal muscle volume:comparison beween paramedian interfascial and midline approaches for lumbar fusion〔J〕.Korean Med Sci，2007;22:646-51.

6 陳兵乾，張 烽，居建文，等.經椎間孔入路和后路椎間融合術即可穩定性的生物力學比較〔J〕.臨床骨科雜志，2007;10(5):455-7.

7 Carragee EJ，Spinnikie AO，Alamin TF，et al.A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy:short-term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect〔J〕.Spine，2006;31(6):653-7.