高齡食管癌患者手術后早期應用勻漿膳行腸內營養對術后疲勞綜合征的影響

張志娟 張傳蓮 (沂水中心醫院，山東 沂水 276400)

術后疲勞綜合征(POFS)是外科術后常見和主要的并發癥之一，主要與手術創傷、術后營養不良及代謝狀況惡化、骨骼肌收縮力和耐力下降、炎癥反應、免疫功能損傷有關，直接延長患者康復時間，降低患者生活質量〔1〕。對于高齡(≥60歲)食道癌患者，POFS是阻礙患者術后康復及生活質量的重要因素，部分患者甚至不能通過自身調節來克服POFS而需長期接受臨床支持。腸內營養(EN)較腸外營養(PN)能明顯減少患者胃腸道術后并發癥，縮短住院時間，且病死率無增加。本文擬探討高齡食管癌患者術后采取早期EN加PN支持能否減輕高齡患者POFS的嚴重度，縮短POFS的病程。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2006年1月至2011年1月，我科食管癌患者98例，其中男67例，女31例;平均年齡(66.3±6.4)歲。術前診斷明確，手術方式為經左胸后外側切口切除食管，39例行弓下吻合，25例弓上吻合，22例行左頸部吻合，經右胸(三切口)左頸部吻合12例。本組患者均符合下列入選標準:(1)臨床診斷明確，均符合手術指征;(2)體重近期內無明顯下降;(3)不伴有糖尿病或其他慢性病;(4)無膿毒血癥征象;(5)血生化、血常規及肝、腎功能檢驗結果正常;(6)呼吸系統功能術前篩選檢查(包括臨床檢查、肺功能檢查)結果正常;(7)術前心功能正常。所選患者術前均簽署知情同意書。隨機分為觀察組(EN+PN組)49例，對照組(PN組)49例。兩組患者年齡、性別、疾病等一般資料比較差異無顯著意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 營養實施方法 觀察組給予PN+勻漿膳EN，營養支持的目標是達到 30 kCal·kg－1·d－1，其中脂肪供熱 50% ～60%，碳水化合物供熱40% ～50%，熱氮比為1∶130，蛋白質為1.09 kg/d。給予 20%中長鏈脂肪乳 250 ml、復方氨基酸250 ml、高糖200 ml靜脈滴注，其余熱卡由勻漿膳供給。術中經吻合口置入十二指腸營養管深度超過十二指腸降段。經鼻腸管應用腸內營養泵泵入營養液(勻漿膳)，術后6～24 h開始，手術后當天500 ml，術后第1天起予全量1 500 ml/d，不足之能量和液體由靜脈營養補充;同時給予生長激素。對照組予靜脈高營養，能量為脂肪占35%，碳水化合物占49%，熱氮比為1∶131，目標亦是熱卡達到 30 kCal·kg－1·d－1。

自制勻漿膳配方及制作方法饅頭(面粉)或大米粉、雞蛋、嫩瘦肉、牛奶、適量蔬菜、適量糖、鹽、食用油，將選擇的食物按一定數量稱量備用，制熟后裝入電動攪拌機內磨碎攪拌成勻漿。消毒后配制成每份(200～300 ml)，便于臨床使用。一般當天使用，最多在冰箱內冷藏保存24 h。

1.3 監測方法 ①疲勞的定量:患者分別于術前、術后第4天和第7天使用視覺模擬疲勞尺(VAS)〔2〕估計疲勞的主觀感覺，每次測試均由同一名護士向患者解說清楚計量尺的標度(1～10)。患者在不知曉其他情況和對以往的測定值不作討論的情況下，即完全排除主觀意念下進行單獨計分(無疲勞:l～2分，感覺尚可，過度活動時乏力，睡眠正常;輕度疲勞:3～5分，能維持日常生活活動，偶可稍用力活動，睡眠時間無增多;較疲勞:6～8分，僅能從事部分日常生活活動，上樓梯、散步時感到費力，睡眠增多;極度疲勞:9～10分，無法進行日?；顒踊驑O短的步行，極需睡眠)。②檢測疲勞指標:肱三頭肌皮褶厚度(TSF)及上臂肌圍(AMC)測定。③所有患者于術前、術后第7天清晨6點抽取空腹靜脈血，檢測血漿總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平。④所有患者術后第4、第7天留取24 h尿，由以下公式計算氮平衡:氮平衡 =每日氮入量(g/d)－〔24 h尿中尿素氮(g/d)+3 g/d〕。

2 結果

2.1 疲勞的評價 觀察組患者VAS評分在術后第4天出現上升，其程度明顯輕于對照組;到術后第7天，基本恢復到術前水平。對照組患者術后第4天VAS評分顯著提高，術后第7天疲勞程度未恢復到術前水平。見表1。術前兩組TSF、AMC比較無顯著差異;術后7 d觀察組與對照組TSF、AMC均較術前降低(P＜0.01)，且對照組術后TSF、AMC較觀察組降低明顯(P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者術前、術后VAS評分比較(±s，n=49)

表1 兩組患者術前、術后VAS評分比較(±s，n=49)

與對照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;下表同

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2.2 血液學檢測指標變化 兩組術后TP和ALB均較術前下降(P＜0.05)，下降幅度以對照組明顯(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組手術前后TSF、AMC比較(±s，n=49)

表2 兩組手術前后TSF、AMC比較(±s，n=49)

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表3 兩組患者手術前后ALB、TP水平比較(x ±s，n=49，g/L)

2.3 氮平衡 對照組術后第7天仍處于負氮平衡，而觀察組術后第4天即接近正氮平衡，術后第7天已達到正氮平衡。見表4。

表4 兩組患者術后不同時間氮平衡情況比較(±s，n=49)

表4 兩組患者術后不同時間氮平衡情況比較(±s，n=49)

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2.4 兩組患者住院時間比較 觀察組患者住院時間為(20.5±2.6)d，明顯低于對照組(26.2±3.3)d(P＜0.05)。

3 討論

食管癌患者由于術前存在不同程度吞咽困難、攝食受限，加之手術時間長、創面大，手術后行持續胃腸減壓，較長時間內不能恢復正常飲食，導致營養不良，嚴重者發生水電解質紊亂，機體免疫力下降，誘發術后感染及吻合口瘺，延緩患者康復。在減少手術創傷的同時，患者圍術期的處理越來越受到重視，其中減少病人術后應激、減輕炎癥反應和POFS的發生是促進病人康復的重要環節〔3〕。研究表明，圍術期的營養支持對改善POFS有顯著作用。另外，高齡高危患者術前多伴不同程度的并發癥，術后減少補液量不能滿足患者的生理需求，影響切口及吻合口的愈合;而大量輸液又增加老年患者的心、肺負荷，加重原發病，不利于康復。有研究顯示，食管癌術后患者未給予足夠營養可使部分患者產生“能量負債”，導致并發癥風險增加和住院時間延長〔4〕。因此，對高齡食管癌手術患者，入院時即正確評估其營養狀況，尤其對術前存在營養不良的患者更應進行圍術期營養支持，最大限度地糾正負氮平衡，改善營養狀況，促進機體的康復。

當前營養支持途徑選擇的標準是應用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用〔5〕。PN雖能給患者補充營養和水分，但長期使用易致腸黏膜萎縮，腸道通透性增加和腸道菌群失調，而導致細菌和內毒素移位，導致腹腔內其他器官感染。EN循生理途徑給予營養物質，營養素隨門靜脈入肝，有利于蛋白質合成，同時降低內毒素血癥及菌群移位的發生，并且費用較PN低，易于操作和護理〔6，7〕。經鼻十二指腸營養支持，很好地避免了患者術后輸注大量液體，可滿足的生理需求。

自制勻漿膳與成品腸內營養制劑相比有以下優點〔8〕:①食物來源方面，勻漿膳所選的食物均為天然新鮮、食物，且類似于正常人的膳食結構，營養平衡，滲透壓正常，對胃腸道無刺激作用，容易消化吸收;含有來自食物的天然纖維素，預防便秘并有利于維持腸黏膜的正常功能。②制作和應用方面，勻漿膳由營養師現配現用，還可根據患者的病情隨時調整勻漿膳的配方、能量與密度，滿足不同患者的營養需要;無需特殊的技術和設備，應用簡單、方便、安全。③費用方面，勻漿膳的費用只有商品型腸內營養制劑的1/8，提供同等的熱卡與氮量，大大降低了患者的醫療費用。已有研究發現，勻漿膳可明顯減少便秘、腹瀉及反流的發生率，長期使用無明顯副作用〔9〕。

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5 黎介壽.臨床營養支持的發展趨勢〔J〕.腸外與腸內營養，2010;17(1):13.

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