介入治療對冠心病合并左心功能不全患者心功能的影響

王 可 董平栓 楊旭明 張輝峰 (河南科技大學第一附屬醫院心血管內科，河南 洛陽 471000)

冠心病合并左心功能不全患者心功能惡化的發生率較高，預后差。臨床上對此類患者除藥物治療外，主要采用經皮冠狀動脈介入 (PCI)治療。PCI對開通狹窄冠脈、挽救存活心肌、緩解心肌缺血、改善心功能、延長患者生命發揮重要作用〔1〕，是治療急性心肌梗死、心絞痛的重要手段。本研究對比分析PCI和同期藥物治療冠心病合并左心功能不全患者的臨床資料，旨在探討PCI對冠心病合并左心功能不全患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2011年6月在我院住院采用PCI治療的冠心病合并左心收縮功能不全患者42例作為介入組，其中男 34例，女8例，年齡 52～75〔平均(59.8±10.5)〕歲;按照美國紐約心臟學會心功能分級標準(NYHA)，心功能Ⅰ級1例、Ⅱ級14例、Ⅲ級23例、Ⅳ級4例。選取同期住院藥物治療的冠心病合并左心功能不全患者40例作為對照組，其中男33例，女7例，年齡42～74〔平均(61.2±11.8)〕歲;其中心功能Ⅰ級0例、心功能Ⅱ級14例、心功能Ⅲ級22例、心功能Ⅳ級4例。納入標準:左室射血分數(LVEF)≤50%，冠狀動脈狹窄≥70%;兩組患者均排除心肌病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能異常等引起心功能不全的疾病。兩組患者性別、年齡、NYHA分級及合并疾病比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較(n)

1.2 治療方法 介入組患者采用PCI，造影設備為島津BAR-9400f血管造影儀。術后殘余狹窄小于10%為手術成功。患者術前常規口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，采用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影術，選擇右橈動脈或右股動脈為入路。根據病變血管的特點，選擇不同的導絲和支架，術中根據病情經右側鎖骨下靜脈置入臨時起搏器，對嚴重血流動力學不穩定者行主動脈內球囊反搏(IABP)治療，術后加用低分子肝素鈣抗凝治療5～7 d。對照組藥常規應用地高辛、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、抗血小板、硝酸酯類及利尿劑等治療。

1.3 心臟結構及心功能測定 所有患者于治療前和治療后6個月進行心臟彩超檢測。采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲心動圖測左心室舒張末內徑(LVDd)和左心室收縮末內徑(LVDs)，按Pombo公式計算LVEF及左室短軸縮短率(FS)。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量數據采用±s表示，組間差異比較采用t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗，計數數據行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后左心功能各項指標的比較 治療前，介入組與對照組比較，LVDd、LVDs、LVEF及FS差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后6個月，兩組 LVDd、LVDs、LVEF及 FS均較治療前有明顯改善(P＜0.05);介入組LVDd、LVDs、LVEF及FS明顯優于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后NYHA分級的比較 治療前兩組患者心功能Ⅰ～Ⅱ級的比例差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后6個月，介入組Ⅰ～Ⅱ級的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組治療前、后左心功能各項指標的比較(±s)

表2 兩組治療前、后左心功能各項指標的比較(±s)

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表3 兩組治療前后NYHA分級的比較〔n(%)〕

3 討論

冠心病合并左心功能不全患者死亡率高，預后差，患者的生活質量明顯降低。PCI技術使更多的冠心病患者獲益，尤其對急性心肌梗死患者。有報道，急性心肌梗死患者若頓抑心肌或冬眠心肌處于存活狀態時，及時行PCI，存活心肌可部分或全部恢復心肌收縮功能〔2〕。研究表明，冠心病合并心功能不全的患者發生心肌梗死，即使有小部分心肌存活，PCI后臨床療效將明顯優于藥物治療效果〔3〕。本研究結果顯示，治療后6個月，介入組LVDd、LVDs、LVEF及FS明顯優于對照組，介入組心功能Ⅰ～Ⅱ級的比例明顯高于對照組提示經PCI治療后患者心臟血運得到重建，左心功能可明顯改善，同時提高了患者生活質量，與報道一致〔1〕。

冠心病合并心功能不全患者存在長期心肌缺血，其造成的凋亡將使心肌細胞數量可逆性減少〔4〕，長期缺血還顯著減少心臟收縮儲備功能，受損的存活心肌會影響缺血心肌及左心室功能的恢復及預后〔5〕。盡早開通閉塞血管，使梗死相關動脈恢復再灌注，可挽救冬眠心肌或頓抑心肌，防止殘存的心肌進一步凋亡及不可逆性壞死〔6〕，而藥物治療不能恢復梗死部位存活的心肌，因此心功能改善不明顯。薈萃分析顯示，及時的血運重建不僅能減輕梗死室壁節段的擴展，還使冬眠心肌和頓抑心肌恢復收縮功能，改善左室收縮功能和減輕左室重構〔7〕。多項研究證實，冠心病早期PCI可防治心力衰竭，改善患者預后〔8〕。

1 李 丹，林海龍，顧 宇，等.冠狀動脈介入治療冠心病合并左心功能不全(附30例)〔J〕.航空航天醫學，2010;21(9):1571-3.

2 Rijzewijk LJ，van der Meer RW，Lamb HJ，et al.Altered myocardial substrate metabolism and decreased diastolic function in nonischemic human diabetic cardiomyopathy:studies with cardiac positron emission tomography and magnetic resonance imaging〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009;54(16):1524-32.

3 Kwon DH，Halley CM，Popovic ZB，et al.Gender differences in survival in patients with severe left ventricular dysfunction despite similar extent of myocardial scar measured on cardioc magnetic resonance〔J〕.Eur J Heart Fail，2009;11(10):937-44.

4 Abbate A，Biongi-Zoccai GG，Appleton DL，et al.Survival and cardiac remodeling benefits in patients undergoing late percutaneous coronary intervention for the infarct-related artery:veridence from a metanalysis of randomized controlled trials〔J〕.J Am Coll Cardiol，2008;51(9):956-64.

5 Phan TT，Abozquia K，Nallurshivu G，et al.Heart failure with preserved ejection fraction is characterized by dynamic impairment of active contraction of the left ventricle on exercise and associated with myocardial energy deficiency〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009;54(5):402-9.

6 Glavechaite S，Valeviciene N，Lancevicins A，et al.Cardiovascular magnetic resonance imaging for detection of myocardial viability in chronic ischemic left ventricular dysfunction〔J〕.Medicina(Kaunas)，2009;45(8):585-99.

7 Appleton DL，Abbate A，Biondi-Zoccai GGL.Late percutaneous coronary intervention for the totally occluded infarct-related artery:a meta-analysis of the effects on cardiac function and remodeling〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2008;71(6):772-81.

8 高潤霖，胡大一.心血管病學〔M〕.武漢:華中科技大學出版社，2006:134-45.