肺大細胞神經內分泌癌臨床病理分析

(天津市海河醫院，天津市呼吸疾病研究所，天津 300350)

肺大細胞神經內分泌癌(LCNEC)是一類較少見原發性的肺部惡性腫瘤［1］。1999年WHO的肺及胸膜腫瘤組織學分類將LCNEC歸類于大細胞癌變異型，但該瘤在組織學形態、免疫表型及生物學行為等明顯有別于其他非小細胞癌。1980年1月～2010年12月，我院收治LCNEC患者10例，現對其臨床及病理學特征進行分析。

1 臨床資料

10例LCNEC患者中男8例，女2例，年齡42～76(59.52±7.24)歲。均有長期吸煙史。臨床表現為咳嗽(90%)、咳痰(60%)、胸痛(30%)、呼吸困難(20%)、發熱(10%)。胸部X線表現為結節狀陰影，邊界不清，可見毛刺及分葉。中央型6例，外周型4例，腫瘤直徑2.5～8.5 cm，其中5例可見肺門和(或)縱隔內腫大淋巴結，1例可見胸膜侵犯。腫瘤位于右肺上葉4例、右肺中葉2例、左肺上葉3例、左下葉1例。10例均行纖維支氣管鏡檢查，8例可見外生性腫物，另2例僅見氣管狹窄、黏膜充血水腫。TNM分期分別為:T2N2M0 1例、T3N2M0 3例、T4N2M0 3例、T4N3M0 2例、T4N3M1 1例。

10例均行病理學檢查，其中1例為支氣管黏膜活檢標本，1例為經皮肺穿刺活檢標本，8例為肺葉切除標本。全部標本經4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察組織學特點，均行免疫組化法檢測下列指標:細胞角蛋白廣譜(CKpan)、癌胚抗原(CEA)、嗜鉻素(CgA)、突觸素(Syn)、神經細胞黏附分子(CD56)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)、表皮生長因子受體(EGFR)，所用試劑購自北京中杉生物技術有限公司，步驟按說明書進行。所有抗原均經檸檬酸(pH6.0)或EDTA(pH8.0)高壓鍋煮沸進行抗原修復處理。經一抗、二抗及DAB顯色后，蘇木精襯染，中性樹膠封固。以正常一抗動物血清和緩沖液代替一抗做陰性對照，所有抗體均配有陽性對照。結果判定:每張切片先在低倍鏡(100倍)下觀察整體染色情況，選取10個代表區(即切片的上、下、左、右、中央各兩個區域)，在高倍鏡(400倍)下每區隨機計數100個細胞中的陽性細胞，取其均數作為腫瘤組織陽性細胞表達水平。無陽性表達細胞為(－)，陽性細胞1%～25%為(+)，陽性細胞26% ～50%為(++)，陽性細胞＞50%為(+++)。

2 結果

8例手術患者標本呈現境界清楚的結節樣腫塊，均單發，其中3例侵及胸膜，直徑2.5～8.5 cm，切面呈黃白色或灰褐色，伴有出血及壞死。鏡下見腫瘤呈浸潤性生長，邊界不清，細胞豐富，常呈巢狀、小梁狀、片塊狀及柵欄狀排列，并顯示器官樣或菊形團樣結構。瘤細胞通常較大，多大于3個靜止期的淋巴細胞，核質比例降低，胞質呈嗜酸性顆粒狀，核多形性，染色質細或呈空泡狀，核仁明顯，核分裂像多見，常伴大面積壞死。相關指標檢測結果見表1。隨訪時間4～38個月，8例已死亡，其中1 a內死亡2例，1～2 a內死亡6例;另有2例分別至今隨訪4、26個月健在。

表1 10例LCNEC免疫組化結果(例)

3 討論

LCNEC是起源于支氣管黏膜Kulchitzky細胞的原發性惡性腫瘤，是繼類癌、非典型類癌及小細胞癌之后的第四種肺神經內分泌癌。1991年由Travis等［2］在首先提出。該瘤臨床少見，發病率約為1.6% ～3.1%［3］。易發生淋巴結轉移，預后較差。5年生存率為13%～57%。以中老年患者居多，男性多于女性，半數以上有長期吸煙史。LCNEC臨床表現與影像學缺乏特異性，與普通肺癌鑒別困難。診斷主要依靠病理學檢查。2004年WHO提出了LCNEC的組織病理學診斷標準［5］:①腫瘤具有神經內分泌腫瘤形態結構(呈器官樣巢、小梁狀、柵欄狀、菊形團樣等結構);②高核分裂比例，通常＞11個/10個高倍視野(2 mm2)，中位數70個/10個高倍視野;③壞死(通常是大區域);④腫瘤細胞大，低核質比例，染色質細或空泡狀，常見核仁;⑤免疫組化一種或多種的神經內分泌標記陽性(不包括NSE)或電鏡下的神經內分泌顆粒。

目前在病理診斷中常用檢測神經內分泌方法，可選用特染(嗜銀染色)、免疫組化及電鏡。其中免疫組化方法簡便、特異性與敏感性較強，利于臨床推廣使用。在免疫組化標記中，CgA、Syn、NSE等常呈陽性表達，一般認為，NSE敏感性較強，CgA與Syn特異性較強。CgA的表達與腫瘤分化程度呈正相關［6］，而Syn的表達陽性范圍較CgA廣。近幾年，CD56及TTF-1被認為是很好的神經內分泌的標志物，研究結果顯示CD56和TTF-1陽性比例與染色強度均高于其他三種抗體。由于TTF-1只表達肺和甲狀腺，因此TTF-1還有助于鑒別肺部原發或轉移性腫瘤。不同病例的腫瘤通常會表達多種不同的神經內分泌標記，因此在免疫組化抗體選擇時，應多種聯合。

分析本研究結果，神經內分泌相關指標表達程度可作為判斷LCNEC預后的指標，表達程度越強，預后越差。

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［5］Travis WD，Brambilla E，Muller-Hermelink HK，et al.肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤病理學和遺傳學［M］.孟宏宇，張建中，譯.北京:人民衛生出版社，2006:13-15.

［6］李維華，許紅民.肺及胸膜腫瘤病理診斷圖譜［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:171-177.

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