右美托咪定和咪達唑侖對困難氣道患者輔助纖支鏡插管的療效比較

戚 翔，賈建麗，高璐超，王秀麗，李 亞，徐 雪

(1河北醫科大學第二醫院，石家莊 050051;2河北醫科大學第三醫院)

氣管插管刺激是圍手術期最強的應激反應，對于正常氣道患者，臨床常應用鎮靜、鎮痛、肌松藥物良好結合，達到有效抑制插管應激反應的目的，但對于術前評估屬困難氣道的患者由于其氣道的不可控性限制了麻醉誘導藥物的應用，因此插管期間的高應激反應不能完全避免。2011年10月～2012年4月，我們觀察咪達唑侖、右美托嘧定對困難氣道患者應用纖支鏡經鼻插管時血流動力學變化和內源性應激激素水平的變化，為臨床麻醉提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例術前行氣道評估屬困難氣道范疇的擇期手術患者(符合以下任何一項者:Mallampati評級≥Ⅲ級，甲頦距離＜6 cm，張口度＜3.0 cm)，男16例，女14例，年齡20～65歲，體質量60～85 kg，ASAⅡ ～Ⅲ級，神智、聽力正常。排除標準:嚴重心動過緩、房室傳導阻滯、凝血異常、鼻竇炎患者。將患者隨機分M組和D組各15例。

1.2 麻醉方法 兩組均術前8 h禁飲、禁食，術前30 min均肌內注射戊乙奎醚1 mg，入室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液10 mL/kg。應用2%利多卡因咽喉噴霧表面麻醉，1%丁卡因3 mL環甲膜注射，1%麻黃堿收縮鼻黏膜，2%利多卡因局麻行左橈動脈置管直接測壓，PHILIP MP50多功能監測儀連續測定監測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)。D組10 min內恒速泵入右美托咪定注射液1 μg/kg，M組靜脈推注咪達唑侖0.03 mg/kg;M組推注藥物5 min，D組泵入藥物10 min，開始施行FOB插管:預先對纖支鏡及氣管導管(男性7.0或7.5號，女性6.5或7.0號)表面進行充分潤滑，將纖支鏡鏡干于鼻腔通暢一側插入，沿鼻道向下調整角度尋找會厭和聲門，待暴露清楚后將鏡干插入聲門支氣管1/3處，氣管導管順鏡干插入聲門，退出纖支鏡，氣管插管后3 min時進行機械通氣，靜脈注射異丙酚2 mg/kg和維庫溴銨0.04 mg/kg，持續泵入瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)和異丙酚 4 ～6 mg/(kg·h)維持麻醉。

1.3 觀察指標

1.3.1 心血管不良事件發生率 記錄麻醉誘導開始至氣管插管后3 min內MAP和HR的最大值，計算MAP和HR的變化率，計算公式為:［(最大值-基礎值)/基礎值］×100，記錄MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%、RPP(SP×HR)＞22 000以及呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min，SPO2＜90%)等的發生情況。當MAP降低幅度＞25%時靜脈注射麻黃堿6～10 mg，當HR＜50次/min時靜脈注射阿托品0.5mg。

1.3.2 鎮靜指標 記錄插管時間、術中用藥情況。分別于麻醉前(T0)、纖支鏡通過后鼻孔(T1)、窺視會厭(T2)、氣管插管成功即刻(T3)、氣管插管后1 min(T4)、氣管插管后3 min(T5)時進行末梢灌注指數(PI)和Ramsay鎮靜評分。Ramsay鎮靜評分標準:1分:煩躁不安;2分:清醒，安靜合作;3分:嗜睡，對指令反應敏捷;4分:淺睡眠狀態，可喚醒;5分:入睡，對呼叫反應遲鈍;6分:深睡，對呼叫無反應。

1.3.3 應激激素指標 于 T0、T3、T5時抽取動脈血3mL應用酶聯免疫法檢測去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)和皮質醇(Cor)濃度，并檢測血糖(BG)。

1.3.4 不良反應發生率 術后24 h隨訪患者，記錄聲音嘶啞、咽喉疼痛和氣管插管知曉的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心血管事件發生情況 M組MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%、RPP＞22 000的發生率均為30%，D組分別為10%、5%、5%，兩組比較P均＜0.05。

2.2 PI和Ramsay鎮靜評分 見表1。

表1 兩組不同時點PI和Ramsay鎮靜評分變化(n=15， ±s)

表1 兩組不同時點PI和Ramsay鎮靜評分變化(n=15， ±s)

注:與同組T0比較，*P＜0.05;與 M組同一時點比較，△P＜0.05

組別 PI 鎮靜評分(分)M組T0 1.8 ±0.7 2.1 ±0.6 T1 0.8 ±0.6* 1.3 ±1.2*T2 0.9 ±0.9* 1.2 ±1.0*T3 0.8 ±1.0* 1.4 ±1.2*T4 2.2 ±1.1 2.5 ±2.0 T5 2.4 ±1.4 2.6 ±0.5 D組T0 1.9 ±0.7 2.2 ±0.6 T1 2.9 ±0.7＊△ 3.1 ±0.7＊△T2 3.1 ±1.3＊△ 3.2 ±1.3＊△T3 3.0 ±1.1＊△ 3.3 ±1.1＊△T4 3.3 ±1.4＊△ 3.5 ±1.3＊△T5 3.2 ±1.3＊△ 3.5 ±1.7＊△

2.3 應激激素變化 見表2。

表2 兩組患者不同時點應激激素指標比較(n=15，±s)

表2 兩組患者不同時點應激激素指標比較(n=15，±s)

注:與同組T0比較，*P＜0.05;與同組 T3比較，△P＜0.05;與 M組同一時點比較，▲P＜0.05

組別 去甲腎上腺素(nmol/L)腎上腺素(pmol/L)皮質醇(nmol/L)血糖(mmol/L)M組T0 0.29 ±0.12 2.28 ±0.17 356.5 ± 98.7 5.1 ±2.7 T3 0.41 ±0.12*3.65 ±0.14*638.7 ±214.0* 6.7 ±2.5*T5 0.30 ±0.12△ 3.01 ±0.11△ 412.3 ±140.6△ 5.7 ±2.6△D組T0 0.27 ±0.15 2.24 ±0.51 364.2 ±130.4 4.9 ±2.4 T3 0.31 ±0.15▲ 3.10 ±0.14 399.4 ±101.3▲ 5.2 ±1.5 T5 0.28 ±0.20 2.89 ±0.20 389.7 ±105.2 5.1 ±2.8

2.4 不良反應發生率 M組咽喉疼痛 8例(53%)，D 組2例(13%)，兩組比較P＜0.05。兩組均無聲音嘶啞發生，氣管插管知曉率M組73%(11/15)，D組為67%(10/15)，兩組差異無顯著性。

3 討論

插管應激反應可引起交感興奮、血中兒茶酚胺水平升高，血流動力學變化，從而可導致嚴重并發癥的發生［1］，右美托咪定是一種作用于中樞神經系統的高效、高選擇性的腎上腺素α2受體激動藥，可抑制神經元放電，具有鎮靜、鎮痛、抗交感等作用，已逐漸應用于困難氣道患者的麻醉［2～4］。依據實驗藥物藥理特性和應用說明，本實驗在麻醉誘導期M組采用單次靜脈注射給藥，D組采用持續泵入給藥。兩組患者用藥方式盡管不同，依各自藥效學特性M組咪達唑侖用藥后5 min、D組右美托咪定持續泵入10 min后藥物血藥濃度高峰，該時點進行經鼻FOB插管是抑制機體應激反應發生的最佳時間，采集的數據客觀性和可比性均較強。

右美托咪定和咪達唑侖均屬鎮靜藥范疇，但通過實驗觀察卻得出了不同的結果。D組顯示了良好的呼吸可控性，無氧合障礙和CO2蓄積發生;在鎮靜方面顯示了獨特的“清醒鎮靜”的特點:可被喚醒，隨時可與術者進行交流［5］，刺激消失后很快又進人睡眠狀態;Ramsay鎮靜評分處于理想的3分水平，鎮靜可靠;MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%、RPP＞22 000均較低，基本維持在穩定的水平，除與右美托咪定鎮靜效果確切有關外，還與藥物自身的抗交感藥理特性相關:通過激動α2腎上腺素能受體抑制去甲腎上腺素的釋放從而使血內兒茶酚胺濃度降低、迷走活力增高［6］，從而使循環穩定D組心血管的作用特征為適度的血壓降低、心率減慢，結果顯示為保護性降低，可見右美托咪定對于有心血管系統疾病患者較為有利，可顯著降低心肌耗氧量［7］。咪達唑侖呈劑量依賴性呼吸抑制作用，用藥量大、給藥速度快，越易發生呼吸抑制，前期預實驗把M組劑量設定為0.05 mg/kg，但患者鎮靜過深，出現了不同程度的呼吸抑制作用。因此，本研究咪達唑侖用量為0.03 mg/kg，但患者的鎮靜效果不甚滿意，插管操作期間Ramsay評分接近于2分，尚處于警覺水平，且咪達唑侖無鎮痛作用，插管時循環應激水平較高，表現為MAP變化率＞30%、HR變化率＞30%、RPP＞22 000均顯著高于D組變化。

PI通過SPO2指端血氧探頭無創測得，可反映脈動血流情況，即血流灌注能力。脈動的血流越大，脈動分量就越多，PI值就越大。由于交感神經會影響心率和動脈血壓(影響脈搏動脈血流)，所以人體的應激反應、神經調節系統變化也會間接影響PI值［8］。D組 PI值于 T1～5明顯升高，可見右美托咪定通過有效的鎮靜鎮痛作用，抑制交感活性、外周血管擴張，末梢灌注良好。而M組由于達不到理想的鎮痛鎮靜水平，交感興奮末梢血管收縮，PI值下降。在應激引起的神經內分泌激素改變中，血漿NE和Corn變化最為敏感，外來刺激可使二者急劇升高［9］，本研究中右美托咪定組應激激素水平無顯著變化，可見右美托咪定在鎮靜的基礎上有一定的鎮痛、抗交感神經作用，使氣道反應變得遲鈍，削弱了應激反應，從而減少了應激激素的分泌。

綜上所述，對于困難氣道的患者，應用推薦劑量的鹽酸右美托咪定施行纖支鏡經鼻插管，患者循環穩定、鎮靜易被喚醒、無呼吸抑制，能有效抑制插管應激反應，對困難氣道的患者是一種安全、有效的插管誘導藥物。

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