老年消化道腫瘤全身熱療的麻醉管理

(蒙陰縣人民醫院，山東蒙陰 276200)

腫瘤全身熱療(WBH)是通過人為方法提高體溫，利用熱作用及其繼發效應來治療惡性腫瘤［1，2］。老年人在晚期腫瘤患者中占用很大的比例，完善的麻醉管理是保證其全身熱療能夠成功的關鍵。2004年6月～2011年8月，我院使用紅外輻射全身熱療系統成功實施WBH 30例，同時配合化學藥物治療，臨床效果滿意?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 中晚期消化道腫瘤患者30例，男17例，女13例;年齡65～79歲，中位年齡70歲，體重43～75 kg;ASA分級Ⅱ-Ⅲ級;其中胃癌12例，食道癌8例，直腸癌6例，結腸癌4例。30例腫瘤患者中有15例發生肝轉移，8例有肺轉移，7例有骨轉移。全部患者均經病理活檢和影像學檢查確診。治療前常規行各種檢查并基本符合腫瘤全身熱化療全國協作組擬訂的入組條件:ECOG評分0～2分;無嚴重或未控器質性疾病;肺通氣功能測試≥60%;心功能測定≥59%;肝、腎功能正常(除外腫瘤本身引起的轉氨酶升高);無顱內腫瘤、腦水腫、新近腦血管病變;血紅蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白細胞≥3.5×109/L;凝血機制正常，無出血傾向;體表無開放性創面。

1.2 麻醉、治療及監測方法 按全麻要求進行術前準備。術前常規肌肉注射魯米那鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。入室后建立兩條靜脈通道，常規行頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓(CVP)，橈動脈穿刺監測動脈壓。于體表安裝心電監護導聯電極及血氧飽和度探頭。安裝體表、體內測溫傳感器，留置導尿管。測各項相關數據值并抽血做血氣分析。面罩吸氧5 min，行氣管插管靜吸復合麻醉。麻醉誘導:咪唑安定1 ～2 mg，芬太尼 1 ～2 μg/kg，維庫溴銨 0.07 ～0.15 mg/kg，異丙酚 0.5 ～1.5 mg/kg，快速誘導氣管內插管，接麻醉機機械通氣，潮氣量7～10 mL/kg(根據呼末CO2值調整)，R 12～14次/min。以異氟醚、異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。采用深圳一體智能技術有限公司生產的ET-space-I型熱療機進行治療，待患者食管內溫度升到41.8℃時，系統自動調節加熱器輸出功率，使人體核心溫度保持在41.8℃，并維持2 h(恒溫期)，恒溫期結束后停止加熱，開艙，讓患者體溫自然下降。麻醉和熱療過程中常規監測心電圖(ECG)、靜脈血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。術中保留導尿管，動態觀察尿量。分析麻醉前(T1)、39℃(T2)、41.8 ℃(T3)、復溫至39 ℃時(T4)上述血液動力學和血氣參數。術中液體量根據患者術前累計缺失量、生理需要量、繼續丟失量計算，并根據CVP、生命體征的變化及出汗量、尿量隨時調整。升溫至39℃前補足術前體液累計丟失量。輸液晶體和膠體的比例為2～3∶1，適量補充葡萄糖，維持血糖濃度在22.22 mmol/L以上，預防低血糖反應。對于血壓過低的患者適當應用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持平均動脈血壓于60 mmHg以上。當患者心率過快(＞130次/min)時，適當使用艾司洛爾等藥物控制心率。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。所得計量資料±s表示，采用配對t檢驗做統計學分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組全身熱療的治療時間(280±70)min。術中輸液量(4 760±980)mL，6例患者輸入5%碳酸氫鈉150～250 ml，5例貧血患者輸入同型濃縮紅細胞懸液200～400 ml。27例患者于高溫期應用小劑量多巴胺(2～5 ug/kg·min)或者去甲腎上腺素(0.02～0.1 ug/kg·min)以維持平均動脈壓 ＞ 60 mmHg。25例患者于高溫期心率升高＞130次/min，給予艾司洛爾控制心率。1例患者術中出現室顫，3例患者出現心衰前期癥狀，經處理及復溫后好轉。2例患者蘇醒期SpO2不能維持于理想水平，術后轉入ICU病房，于第2天恢復正常轉回普通病房。各時間點血流動力學及動脈血氣等指標的變化見表1。

表1 WBH期間血流動力學及動脈血氣等指標變化(n=30， ±s)

表1 WBH期間血流動力學及動脈血氣等指標變化(n=30， ±s)

注:與 T1比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

指標T1 T2 T3 T4 HR(次/min) 79±7 101±11△ 121±10△ 98±8△MAP(mmHg) 98±16 94±12 60±8△ 83±9△CVP(mmHg) 8.7 ±2.5 9.8 ±2.6* 12.9 ±3.1△ 11.5 ±2.9△PH 7.37 ±0.03 7.36 ±0.02* 7.35 ±0.02△ 7.36 ±0.04*BE 1.8 ±0.6 1.6 ±0.4* 1.0 ±0.3△ 1.5 ±0.5△PaCO2(mmHg) 38.2 ±2.1 39.3 ±2.5* 41.1 ±3.0△ 39.1 ±2.2*

3 討論

腫瘤全身熱療對中晚期腫瘤，特別是已轉移的腫瘤患者的治療作用已經得到很多的關注與證實［1～3］。隨著人民生活水平的提高及我國老齡化的到來，老年患者在晚期腫瘤患者中占有越來越大的比重。由于老年患者在病理、生理及藥理等方面的改變，加上消化道腫瘤本身可能存在的營養不良，使老年消化道腫瘤患者全身熱療的麻醉管理更為復雜。WBH過程中，由于長時間處于高溫狀態下，機體循環系統出現代償的高動力血液學改變［3］，隨體溫升高，出現心率、中心靜脈壓升高，平均動脈壓降低等心血管系統高排低阻的變化，本組患者平均動脈壓在41.8℃時下降達到了50%，高于文獻報道［4～6］。原因可能是老年人本身血壓偏高，心率較慢，而由于生理病理的改變，心血管的儲備功能下降所致。因此老年人在麻醉過程中應更多應用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓于相對理想水平。小劑量的多巴胺能提高外周血管阻力，改善微循環，保障腎臟等重要器官的灌注。對于使用多巴胺療效不佳的患者使用去甲腎上腺素，不僅升壓效果可靠而且沒有心率增快的不良反應。本研究發現，隨著體溫的升高，pH、BE均降低，PaCO2升高，提示高溫下機體的氧耗增加，可能存在有氧代謝不足、無氧代謝增加的情況，此時應增加氧供，促進CO2的排出。

熱療過程中機體大量出汗，加上消化道腫瘤患者長期消化吸收功能障礙引起的機體營養狀況欠佳，故及時補充血容量非常重要。老年人大多伴有心室順應性降低，血管內容量或靜脈容量對于循環的穩定就成為更加重要的決定因素，同時老年人又難以耐受容量負荷［7］。老年消化道腫瘤患者液體管理的原則是既要維持有效的循環血量，又要避免加重心臟負荷。術前及升溫前補足患者累積丟失的液體量，糾正可能存在的電解質紊亂，并適當預補充血容量500～1 000 mL。恒溫期量出為入，根據患者的出汗量、尿量及血流動力學參數的變化及時調整輸液量及速度，適當維持液體的負平衡，同時配合使用血管活性藥物來維持血壓，防止液體過量引起的心衰和肺水腫的發生。復溫期加快輸液速度，因為高溫期引起的機體交感神經興奮疲勞已解除，心臟功能逐漸恢復，而此時血容量仍然不足?，F較多患者出現復溫期的血壓下降，可能為上述原因所致。本研究顯示老年人在全身熱療期間的輸液量(4 760±980)mL，較其他研究為低［8，9］。原因除了個體差異與治療時間長短外，更重要的是老年人體液總量及細胞外液量減少，同時老年人對容量負荷的耐受量降低。

總之，老年消化道腫瘤患者由于自身生理、病理的改變，術中血流動力學的變化幅度較大，血容量的管理更為復雜。充分的術前準備、連續的循環功能監測與支持、適當血容量的維持和并發癥的及時處理是保證WBH順利進行的關鍵。

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