直升機與城市創傷急救系統

陸一鳴

(上海交通大學醫學院瑞金醫院急診部，上海 200025)

對于急性創傷患者，急救時間是其救治成功率的關鍵因素。而直升機憑借其不受道路狀況限制及快速的飛行速度而在創傷患者的緊急救治中受到關注。一些早期進行的直升機轉運創傷患者的研究都證實患者的死亡率有所下降。Baxt and Moody［1］在比較了直升機轉運以及地面轉運兩種方式患者的預測及實際死亡率后發現死亡率下降50%，并且同時發現使用直升機轉運的嚴重頭顱外傷患者其死亡率也下降了9%［2］。來自美國馬薩諸塞州的Thomas等也報道了使用直升機轉運的鈍挫傷患者其死亡率較地面轉運的患者下降24%［3］。來自德國德累斯頓大學附屬醫院的Biewener A也在其研究中發現得益于直接轉送至創傷中心，直升機轉運的患者死亡率下降50%［4］。

與此相反，另外一些研究則發現使用直升機轉運并不能改善患者的預后，并且最近的一些研究進一步提示直升機轉運的患者病情并不都是十分嚴重。比較城市中鈍挫傷患者使用直升機轉運和地面轉運的研究也沒有發現二者存活率有顯著性差異［5～7］。但以往的研究多存在樣本量較小、單中心等問題。

美國紐約羅切斯特大學的Joshua進行的研究是第一個覆蓋整個國家范圍的研究，并且是納入直升機轉運患者例數最多的一次研究。此次研究共納入258387例患者，其中16%為直升機轉運，84%為地面轉運，并對所有患者的損傷嚴重程度、醫院內醫療資源的使用情況及轉歸進行研究比較［8］。直升機轉運組的平均損傷嚴重程度評分(ISS)為(15.9±12.3)分，高于地面轉運組［(10.2±9.5)分，P＜0.01］，直升機轉運組ISS＞15分的患者百分比也高于地面轉運組(42.6%vs 20.8%OR 2.83，95%CI 2.76～2.89)。直升機轉運組患者ICU住院率更高(43.5%vs 22.9%，OR 2.58，95%CI 2.53～2.64)，并且有更多的患者需要進行機械通氣(20.8%vs 7.4%，OR 3.30，95%CI 3.21 ～3.40)。進行校正后，直升機轉運是生存率和出院的預測因子(OR 1.22，95%CI 1.17 ～1.27;OR 1.05，95%CI 1.02～1.07)。

研究中發現直升機轉運組中約43%的患者其損傷嚴重程度評分(ISS)大于15分，幾乎是地面轉運組的3倍。直升機轉運組患者也更易于出現頭部及腹部的嚴重損傷。幾乎一半的直升機轉運患者需要入住ICU，五分之一的患者需要平均一周的機械通氣，近五分之一的患者需要進行急診手術。直升機轉運的患者較地面住院患者病情更加嚴重，并且更加需要使用創傷中心里的各項醫療資源。在研究中發現直升機轉運組中約57%患者的ISS≤15分，由此可以看出過度分診現象仍然存在。早期的研究認為直升機轉運的患者平均ISS較高，約為36分［9］。而近期的實驗報道該值為 16 ～ 29 分［10，11］。此外，過度分診使用直升飛機現象不僅依然存在，并且呈現一個上升的態勢。一部分可能是因為直升機轉運作為商業運作存在相互競爭［12］，另外一種原因可能是急救指揮中心僅根據損傷機制或類型等指標來決定是否啟用直升機，而不是根據實際的病情程度［7］。一些專家呼吁不要再以損傷機制作為是否啟用直升機救援的衡量標準［13］。在本次研究中，也可以發現隨著轉運時間的增加，直升機轉運組的病情嚴重程度大幅下降。這一點也說明在決定是否使用直升機轉運的過程中，轉送距離及地形等因素較損傷嚴重程度發揮更大的作用。在校正了患者、損傷及醫院等影響因素后，直升機轉運組患者最終的出院存活率較高。

較高的出院存活率得益于快速的即刻轉運。直升機轉運組平均轉運時間要比地面轉運組多4分鐘，但考慮到二者速度的差異，直升機轉運組轉運的距離遠遠大于地面轉運組。其次，空中救援團隊可能比地面團隊能夠為患者提供更高級的生命支持手段。這可能受到兩方面的影響;第一，空中施救者受到較好的培訓，并被許可對患者實施氣管插管、氣管切開或輸注血液制品等干預措施［14］。第二，空中救援團隊往往會被派遣執行大型群體性災害事件的救援任務，這使得他們在處理危重患者時更富有經驗及信心。Thomas等［3］也在他的研究中用空中施救者98%的氣管插管成功率證明了這一點。最后，直升機轉運相較地面轉運不受任何地形限制，這也是使用直升機轉運能夠獲益的最常見的情況。

盡管現代創傷救治模式有了飛躍的發展，但將患者快速、有效地送至有完備救治能力的創傷中心仍然是至關重要的基本原則。直升機的機動性和迅速性可以有效縮短急救轉運時間，并且不受路面狀況等限制。早期直升機醫療救援僅用于重大災難事故的處理，而現今空中救護的主要任務是在第一時間將救護人員及急救設備送往醫療事發地點，對傷病員及時進行救治，并根據病情將傷病員迅速運往相應的醫院進行進一步治療。現階段參加日常救護服務的直升機包括提供緊急醫療救助的急救直升機和進行危重患者轉院的重癥轉運直升機。近年來更有一種趨勢將直升機裝備成雙用途系統，即兩用直升機。與經濟發達國家相比，我國空中急救體系發展相對滯后。可喜的是，上海市在這方面做了可貴的嘗試。2010上海世博會前夕，上海市政府成立了上海市警航隊，配備了四架由歐直公司生產的直升機，并與首批獲準可以升降直升機的上海交大瑞金醫院合作成功救治了多批患者。作為急救醫療服務的重要組成部分，急救直升機可以為各種突發公共衛生事件提供醫療保障，空中急救也是急診醫學未來發展的一個方向。盡管面臨諸如設備、人員、技術和運作等問題，我們仍應在有條件地區整合相關力量完善空中救護體系，提升我國院前急救醫療水平。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科成立于1985年，為我國醫院中最早成立的急診科及最早建立的急診醫學碩士研究生點(1988年)之一。它還是衛生部全國院前急救培訓中心臨床基地，衛生部國際緊急救援網絡醫院，上海市化學災害事故應急救援和定點收治醫院，上海市公共衛生急診醫學重點學科。2008年成為美國心臟學會(AHA)授權的心肺復蘇和急救技術培訓中心(頒發國際通用AHA授予的BLS和ACLS學員和導師證書)。2010年為上海市急診醫學住院醫師/專科醫師基地和組長單位。目前擁有急診醫學(含創傷)專科醫生31名和護士160名，獨立的1萬多平方米的急診樓，擁有自己的急癥內科病房(床位36張)和急診創傷外科病房(床位36張)、急診 ICU(床位18張)、心肺復蘇和急救技術培訓中心和實訓基地、上海市院前急救中心(120)瑞金分站(8輛救護車)，以及2010年投入使用的為搶救患者使用的直升飛機停機坪，是上海市最大的急診急救中心之一，見圖1～圖4。

瑞金醫院急診科年診治患者28萬余人，接受救護車約7000輛，搶救急診患者18000人次(搶救成功率達97%)，急診綜合性ICU每年收治急危重創傷患者500余人。除了各項常規的急診急救檢查操作外，急診科還開展了急診床邊B超，急診溶栓，急診纖維支氣管鏡、急診血液凈化、亞低溫治療、經皮氣管切開和胃造瘺等各種新技術、新操作。瑞金醫院急診具有快捷、高效、合理的急診急救體系，急診實行分區化治療(普通急診，中重度急診，急危重復蘇和多發性創傷)，胸痛單元和24小時PTCA小組，卒中單元和24小時神外介入小組，急性重癥胰腺炎治療小組，燒傷急救中心等，特別是2008年急診科建立了創傷急救中心，把急診外科、神經外科、傷骨科、灼傷科等進行資源優化組合，逐步建立多學科治療創傷患者的協同工作機制和院內外立體(直升飛機)急救的綠色通道，已成為一個組織體系先進、多學科高效合作的急救中心。瑞金醫院急診科的專業特色是急性中毒的診治、心肺復蘇、各種急危重癥的ICU監護治療和心源性腦梗死及多發性創傷的防治。急診科專科醫生全是碩士學位以上學位，20人曾在法國、美國、日本、以色列等國家學習進修。瑞金醫院急診科還與國外醫學院校相同專業科室和急救中心有著廣泛密切的聯系，如與瑞金醫院急診科荷蘭鹿特丹ERASMUS大學創傷中心(上海與鹿特丹姐妹城市合作項目)，與法國里昂衛生局和HERRIOT醫院急救創傷中心(法國衛生部資助項目)，與美國馬利蘭大學醫學中心和威斯康新州急救中心(美國NIH，HOPE基金會資助項目)等多項合作，并曾接受50多名法、德、奧地利等國的醫學生和住院醫生來科里學習進修與交流，在國外具有一定的影響。

圖1 上海交通大學醫學院瑞金醫院;圖2 瑞金醫院急診樓;圖3 瑞金醫院直升飛機停機坪;圖4 瑞金醫院急診部空中救援醫療隊

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