2型糖尿病患者預混胰島素類似物治療劑量與持續胰島素輸注治療劑量的相關性研究

亞庫甫江·阿布多熱依木 代春英

1.新疆維吾爾自治區喀什地區第二人民醫院，新疆 喀什 844000；2.新疆維吾爾自治區喀什地區衛生學校，新疆 喀什 844000

國際糖尿病聯盟（IDF）對20～79歲人群糖尿病患病率的統計顯示，歐洲糖尿病患病人數2011年達5 280萬，2030年將達6 420萬，增長21.7%；東南亞糖尿病患病人數2011年達7 140萬，2030年將超過1.2億，增長69.3%。國內學者2010年發表的研究數據顯示，我國18歲以上年齡標化糖尿病患病率已達9.7%，據此推算患病人數達9 240萬，據IDF估計，2030年這一數字將接近1.3億，增長約40%[1]?？梢?，亞洲和歐洲糖尿病患病率迅速升高，且未來幾十年亞洲增長速度將遠超歐洲，面臨更嚴峻的挑戰。對于糖尿病的治療，一種胰島素制劑、一種注射裝置即可實現血糖的長期穩定控制[2]。有研究和臨床數據表明，早期使用胰島素強化治療，能使新診斷的2型糖尿病患者β細胞功能更好地恢復并得到維持，也有利于血糖得到良好控制。預混胰島素類似物因其良好的治療效果、靈活的治療方式、簡便的使用方法以及較高的患者依從性，在糖尿病的治療效果上更勝一籌。但是預混胰島素類似物治療需在短期持續皮下胰島素（CSII）輸注強化治療后進行[3]。筆者對喀什地區第二人民醫院2009年6月～2010年6月接診的100例2型糖尿病患者采用CSII不同劑量輸注強化治療，與其后預混胰島素類似物治療的相關性進行總結并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年6月～2010年6月內分泌科接診的采用CSII輸注強化治療的100例2型糖尿病患者，所有患者均符合WHO 1999年制訂的糖尿病診斷標準，其中男56例，女 44 例，年齡 28～72 歲，平均（47.7±5.1）歲，病程 2.2～17 年，平均（7.8±2.2）年。根據出院時每日皮下注射胰島素的次數分為兩組，A組（2次）50例和B組（3次）50例，兩組患者性別、年齡、病程、體重指數（BMI）、實驗室指標如空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用CSII治療5～7 d，初始總量可按實際體重×0.44?；A量與餐前量各占50%，根據患者的胰島功能，決定較合適的初始量。每日測量餐前、餐后2 h、睡前血糖的水平調整胰島素劑量。如泵治療，基礎率用一半，其余一半三餐前平均分配。如4次/d，可睡前注射4～6 U中效胰島素，其余量三餐前平均分配。加量時白天加量速度可稍快，夜間加量應慎重，防止低血糖發生。如餐后血糖11～13 mmol/L，下一餐餐前血糖也高，可加 2 U；14～17 mmol/L，可加 3 U，18～20 mmol/L，可加4～5 U。中效胰島素可每次2 U遞增。監測三餐前后及睡前血糖，必要時可加測夜間2：00或3：00血糖。在嚴密監測血糖情況下，患者飲食較規律，血糖波動較小，且為真正的血糖偏高，可每天加量。血糖控制目標：FPG為4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖為4.4～10.0 mmol/L，5～7 d后血糖指數達標轉為預混胰島素類似物治療，每日2次，>7 d未達標者轉為預混胰島素類似物每日3次治療，如患者反復出現低血糖，預混胰島素類似物每日3次治療改為2次。

1.3 觀察指標

比較兩組患者年齡、性別、BMI、HbA1C、CSII治療末日基礎量、CSII治療末日總量、出院時胰島素總量的使用情況。

1.4 統計學處理

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。出院時預混胰島素類似物的治療劑量與短期持續皮下胰島素輸注強化治療劑量的關系采用Pearson相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間臨床指標、胰島素用量比較

A組HbA1C明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；CSII治療末日基礎量、CSII治療末日總量、出院時胰島素總量中A組明顯低于B組，兩組比較差異均具有高度統計學意義（均P<0.01）。見表2。

2.2 CSII劑量與預混胰島素類似物劑量相關性分析

A 組 （r=0.538，P<0.01），B 組 （r=0.522，P<0.01），CSII劑量與預混胰島素類似物劑量成正相關。其回歸方程：每日2次預混胰島素類似物劑量=13.088+0.395×CSII治療總量，每日3次預混胰島素類似物劑量=32.984+0.402×CSII治療總量。

3 討論

我國糖尿病患病率逐年攀升，在伴有胰島素抵抗的同時，β細胞功能受損更為突出。因此，西方常用療法可能并不普遍適用。強化治療是指把血糖控制到正?；蚪咏５臓顟B，胰島素強化治療就是通過使用胰島素來達到強化血糖控制的目的。具體療法主要包括胰島素泵（持續皮下胰島素輸注，CSII）、每天多次胰島素注射。胰島素強化治療的作用機理主要是利用胰島素強大的降糖能力，使患者的高血糖得以快速有效地控制，從而消除高血糖毒性，使胰島功能及胰島素敏感性得到改善，達到長期有效控制血糖的目的[4]。以往多提倡階梯式治療，即先飲食、運動療法，然后口服藥物，最后才是胰島素。這種治療方法最大的弊端就是延誤病情，很多患者在此過程中因血糖長期在高水平波動，造成體內各重要細胞和器官在高糖的環境中受到損害。相比起階梯式治療，胰島素強化治療能更快速達到有效血糖控制，從而保護胰島功能與改善胰島素敏感性，有利于血糖控制及并發癥防治。針對發病機制，我國2型糖尿病患者在≥2種口服降糖藥治療仍不達標時，可盡早使用胰島素。為滿足更高的治療需求，可更好模擬生理性胰島素分泌、低血糖風險低于人胰島素的胰島素類似物應運而生，使胰島素治療更安全，2010年《中國2型糖尿病防治指南》、2011年 《IDF餐后血糖控制指南》及2011年《美國臨床內分泌醫師學會指南》均肯定了其治療優勢。

近年也有使用預混人胰島素類似物，每天3次注射或胰島素與口服藥聯合應用進行強化治療。預混人胰島素藥代動力學方面的優勢使其在臨床應用時更加靈活。IDF指南也指出，對于HbA1c較高的人群，每日2次預混胰島素是合適的胰島素起始治療方案。近期，在全球規模最大的一項有關胰島素類似物治療的觀察性研究-A1chieve研究中，胰島素類似物的療效和安全性再獲驗證，且中國亞組分析結果也顯示，對于我國2型糖尿病患者，預混胰島素類似物是一種兼具有效性、安全性并令患者滿意的治療選擇[5]。A1chieve研究表明，對于正在接受預混人胰島素治療的患者，如果血糖控制不理想或存在低血糖風險，或者患者認為生活質量受到了影響（餐前30 min注射，影響患者依從性），轉用預混胰島素類似物治療可進一步改善血糖控制，并降低了低血糖發生風險，且由于預混胰島素類似物可以餐前即刻注射，也大大提高了患者的依從性[6]。本研究中A組HbA1C明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；CSII治療末日基礎量、CSII治療末日總量、出院時胰島素總量中A組明顯低于B組，兩組比較差異具有高度統計學意義（P<0.01）。CSII劑量與預混胰島素類似物劑量的回歸方程：每日2次預混胰島素類似物劑量=13.088+0.395×CSII治療總量，每日3次預混胰島素類似物劑量=32.984+0.402×CSII治療總量，結果說明CSII劑量與預混胰島素類似物劑量成正相關，提示2型糖尿病發病機制、治療方法等均存在差異，因此，臨床應選擇針對我國2型糖尿病患者的合理治療方案。預混胰島素類似物可以很好地模擬生理性胰島素分泌，并降低低血糖風險，臨床醫師應擇優選擇良好的治療效果、靈活的治療方式、簡便的使用方法，提高臨床治療質量。

表2 胰島素類似物不同注射次數組間臨床指標及胰島素用量比較

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