神經元特異性烯醇酶和凝血功能在評價腦外傷預后中的意義

陳 明 李志強 劉 英

上海市奉賢區中心醫院腦外科，上海 201400

腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內組織，引起顱內出血和腦水腫，導致顱內壓升高，引起不同程度的后遺癥，嚴重者發生腦疝威脅生命[1-2]。腦外傷的預后主要取決于損傷部位以及損傷嚴重程度。如何準確地判斷預后，以降低死亡率，提高存活者的生活質量成為神經外科醫師共同關注的焦點。神經元特異性烯醇酶（neurone specific enolase，NSE）和凝血功能與腦外傷的嚴重程度和預后有一定的聯系，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年12月在我院腦外科住院患者66例為觀察組，其中男48例，女18例。年齡20～65歲，平均（37.87±12.87）歲。觀察組依據國際顱腦損傷嚴重程度分型標準將患者分為3組：輕型組[GCS（格拉斯哥昏迷指數）15～13 分]22 例，中型組（GCS 12～9 分）26 例，重型組（GCS 8～3分）18例；依據預后情況分為死亡組16例和存活組50例。入選標準：外傷后24 h之內入院的單純性閉合性顱腦外傷和頭CT檢查明確診斷為腦挫裂傷。排除標準：伴有嚴重復合傷或聯合傷者，如嚴重開放性顱骨骨折及合并肢體、胸腹傷者；患有自身免疫性疾病、惡性腫瘤患者；患有造血系統疾病如貧血、血友病患者；伴有嚴重感染患者。對照組30例為健康體檢者，其中男 21例，女 9例，年齡 19～65歲，平均（36.98±13.24）歲。本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有人員均簽署知情同意書。以上各組患者一般資料差異均無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標本采集和保存 對照組取晨起空腹靜脈血，觀察組于發病后6 h內抽取靜脈血3 mL。1.2 mL注入普通塑料管內，1.8 mL注入含0.2 mL 3.8%枸櫞酸鈉的抗凝管內，標本采集后1 h內3 000 r/min，離心10 min，將血清或血漿提取后分別分裝于0.5 mL的EP管內，-30℃保存，1個月內檢測。

1.2.2 NSE和凝血功能檢測 凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），纖維蛋白原（Fbg）在雅培全自動血凝分析儀ACL7000上測定，試劑為雅培庫爾特公司產品，用放射免疫法檢測血清NSE。按試劑盒說明書操作進行。

表1 神經元特異性烯醇酶、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平與腦外傷嚴重程度的關系（）

表1 神經元特異性烯醇酶、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平與腦外傷嚴重程度的關系（）

注：與對照組比較，**P<0.01；與輕型組比較，▲▲P<0.01；與中型組比較，▽▽P<0.01

組別 例數 NSE（μg/L） 凝血酶原時間（s） 活化部分凝血活酶時間（s） 纖維蛋白原（g/L）重型組中型組輕型組對照組F值P值18 26 22 30 13.86±3.87**▲▲▽▽10.37±2.98**▲▲8.83±2.07**5.37±1.34 44.707 0 15.74±4.24**▲▲▽▽13.42±4.92**▲▲11.11±3.65**10.27±2.87 12.598 0 45.82±11.73**▲▲▽▽36.86±9.74**▲▲29.69±8.83**25.24±6.35 21.394 0 3.98±0.99**▲▲3.72±0.97**▲▲3.08±0.87**2.63±0.83 11.347 0

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NSE、PT、APTT和Fbg水平與腦外傷嚴重程度的關系

NSE、PT、APTT 和 Fbg水平，從對照組、輕型組、中型組和重型組依次升高，差異均有高度統計學意義（均P<0.01）。見表1。

2.2 NSE、PT、APTT和Fbg水平與腦外傷預后的關系

生存組的NSE、PT、APTT和Fbg水平較死亡組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 神經元特異性烯醇酶、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平與預后的關系（）

表2 神經元特異性烯醇酶、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間和纖維蛋白原水平與預后的關系（）

注：與死亡組比較，*P<0.01

組別 例數 NSE（μg/L） PT（s） APTT（s） Fbg（g/L）死亡組生存組t值P值16 50 14.87±4.83 9.39±2.63*4.337 0 17.73±5.73 11.67±3.43*4.007 0 43.76±10.87 34.15±8.59*3.647 0 4.07±1.05 3.37±0.85*2.705 0.009

3 討論

腦外傷有原發性和繼發性兩種，對于其嚴重程度和預后的評估，現主要依靠臨床表現（如GCS）和影像學檢查如頭顱CT等間接手段，對于腦部外傷缺乏比較直接和定量的方法，給臨床對腦部損傷嚴重程和預后的評價帶來一定的困難。血清學檢測為其提供了有效手段，其中NSE和凝血功能是新近受到廣泛重視的腦損害程度與預后的指標。NSE主要存在于大腦神經元和神經相關的內分泌細胞，并參與糖酵解的特異性酶。腦外傷時，神經元受到損害，NSE進入腦脊液和血液，由于其他組織如腦膠質細胞和其他神經細胞一般不含NSE，故NSE成為反映腦外傷中神經元損傷較為敏感的指標[3-5]。本組研究表明NSE水平，從對照組、輕型組、中型組和重型組依次升高，差異均有高度統計學意義（均P<0.01），并且發現生存組的NSE水平較死亡組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）。這與文獻報道的觀點相符[6]，說明血清NES升高直接反映了腦損害的存在，而且提示腦外傷后早期血清NSE水平對判斷原發性腦損害的嚴重程度有所幫助。

腦外傷的常見并發癥之一是凝血功能紊亂，其也是影響患者預后，造成二次損傷的重要因素之一。顱腦損傷時由于血腦屏障的損害和全身應激作用，使機體的凝血酶大量釋放，內源性和外源性凝血途徑被激活，導致短暫的高凝狀態和繼發的纖溶亢進[7-8]。本研究表明PT、APTT和Fbg水平，從對照組、輕型組、中型組和重型組依次升高，差異有統計學意義（P<0.01）。生存組的PT、APTT和Fbg水平較死亡組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.01）。與文獻報道類似[9]，即腦損傷越重，凝血功能異常越明顯。其中PT是反映凝血系統中因子Ⅶ和組織因子的重要指標，亦是反映外源性凝血的重要指標。APTT是反映內源性凝血功能的重要指標，其異常與內源性凝血因子功能和水平有著重要聯系。高水平的凝血酶使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，后者與血小板表面血小板膜糖蛋白結合介導血小板聚集，使得血小板消耗性減低。其可能機制與下列因素有關[10-12]：腦外傷后導致凝血功能亢進，使纖維蛋白增加，血小板廣泛積聚和消耗，導致患者出現彌散性血管內凝血和死亡率增加。同時腦部損傷時，由于機體釋放血管活性物質如兒茶酚胺、激肽等，最終導致凝血功能障礙。腦損傷后引起缺氧、酸中毒、細菌感染也能觸發內源性凝血系統。綜上所述，腦外傷患者血清NSE、PT、APTT和Fbg水平與病情有關，對于判斷預后有著重要意義。

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