個體和社會功能量表信效度研究

喬 穎 何燕玲▲ 趙靖平 司天梅 王 剛 張 寧 寧玉萍 曾慶枝 張明園

1.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030；2.中南大學精神衛生研究所，湖南 長沙 410011；3.北京大學精神衛生研究所，北京 100191；4.北京安定醫院，北京 100088；5.南京腦科醫院，江蘇 南京 210029；6.廣州腦科醫院，廣東 廣州 510370

隨著精神醫學的不斷發展，精神分裂癥導致的社會功能損害越來越多地引起了人們的關注[1-3]。社會功能是指一個人完成自己不同社會角色的能力以及其實際的社會表現[4]。恢復患者的社會職業功能已經成為目前精神疾病的治療目標[5-6]。既往用于評估精神分裂癥患者社會功能的工具主要有功能大體評定量表（GAF）、簡明健康調查量表（SF-36）、社會及職業功能評定量表（SOFAS）、日常生活能力量表（ADL）等，但是由于評估工具的種類繁多而且缺乏統一的描述社會功能的術語，使得評定者們難以就不同的研究結果進行比較和說明。個人和社會功能量表 （personal and social performance scale，PSP）是在SOFAS基礎上研制的用于評估精神分裂癥患者個人和社會功能的量表，包括4個維度。目前PSP已經被譯成德語版、西班牙語版、泰語版等不同的版本，表現出了較好的一致性和穩定性[7-9]。PSP是2005年首次引進中國的，中國PSP研究組根據早先的使用經驗，對PSP進行了一定的文字修改，形成了本研究所使用的PSP中文版。筆者希望通過本研究檢驗PSP的信度和效度，并建立中國PSP常模。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1～6月在上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心、中南大學精神衛生研究所、北京大學精神衛生研究所、北京安定醫院、南京腦科醫院、廣州腦科醫院6家精神衛生中心門診或住院的符合DSM-Ⅳ診斷標準的300例精神分裂癥患者資料，其中，門診患者210例，住院患者90例。

1.2 研究方法

隨機選擇18例精神分裂癥住院病例 （住院時間不超過2周者）和34例精神分裂癥門診病例由兩名評定者同時進行PSP評估并獨立完成評分。隨機選擇41例精神分裂癥門診病例和30例住院病例在首次評定后1周做再次評定；其余病例僅做一次性評定。

1.3 研究工具

1.3.1 個人和社會功能量表[10]2005年PSP首次被引進中國，首版譯稿在藥物臨床實驗中用于評估精神分裂癥患者的社會功能。中國PSP研究組根據早先的研究經驗，對譯稿進行修改形成了目前的PSP中文版。該量表主要評估過去一個月內患者4方面的功能，a項：社會中有用的活動（包括工作和學習）；b項：個人關系和社會關系；c項：自我照料；d項：擾亂及攻擊行為。前3項共用一個評分標準，第4項單獨用一個評分標準。分別完成這4項評分后，根據評分標準，再評出總分。總分范圍為0～100分，分為10個等級，總分為71～100分的患者社會功能和人際交往無困難或僅有輕度的困難；總分為31～70分的患者社會功能和人際交往有不同程度的能力缺損；總分在30分以下的患者表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監護。

1.3.2 陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[11]該量表包括30個條目，其中，陽性和陰性癥狀各7條，一般病理癥狀16條，每個條目包括1～7級評分，主要評估精神分裂癥患者疾病的嚴重程度，同時兼顧陽性癥狀、陰性癥狀以及一般病理癥狀，評分越高，癥狀越嚴重。

1.3.3 大體功能量表[12]該量表分為10級，10分為一個級別，總分為0～100分。主要用于評估心理癥狀、社會功能和學習功能3個維度，同時兼顧評定精神病性癥狀和社會職業功能，評分越高功能越好。

1.3.4 臨床總體印象量表（CGI-S）[13]CGI-S是一份總體評定量表，主要用于評定臨床病情嚴重程度和療效，適用于任何精神科治療和研究對象。病情嚴重程度（severty of illness，SI）評定最近1周以來病情的嚴重程度，采用0～7分的8級記分法，根據患者的病情與同一研究的其他同類患者比較做出評定：0分為無病；1分為基本無病；2分為極輕；3分為輕度；4分為中度；5分為偏重；6分為重度；7分為極重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，計數資料用率表示；PSP總分研究者之間的一致性和重測一致性用組間相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）表示；PSP 各維度研究者之間的一致性和重測一致性用Kappa值表示；PSP中文版內部一致性用克朗巴赫 α（Cronbach α）系數表示；PSP與 CGI-S的一致性采用Spearman相關分析，與PANSS、GAF之間的一致性采用Pearson相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料情況

300例入組病例男144例（占48%），女156例（占52%），平均年齡（33.5±11.9）歲，按照方案完成的患者 294例（占98%）， 脫落的患者 6例 （占 2%）；PANSS總分平均值為（68.1±20.8）分，GAF 總分平均值為（57.0±15.0）分，PSP 總分平均值為（55.8±16.1）分；入組病例中發病年齡≤20歲者占30.7%，21～30歲者占47.0%，>30歲者占22.3%；總病程≤1年者占25.8%，2～5年者占29.8%，>5年者占44.4%；總發病次數≤1次者占36.1%，2～5次者占59.2%，>5次者占4.7%；目前病期處于發作期者占32.3%，穩定期者占48.3%，波動期者占19.3%。經分析，不同起病年齡、總病程以及發病次數患者間PSP量表評分差異無統計學意義 （P值分別為0.178、0.487、0.652）；但不同病期的患者PSP評分差異有統計學意義，發作期評分小于波動期（P<0.01）和穩定期（P<0.01），波動期評分小于穩定期（P<0.01）。另外，從表1中可以看到，住院患者的PANSS總分高于門診患者，而PSP和GAF總分明顯低于門診患者，說明住院病情嚴重，社會功能的損害越明顯。患者的一般資料見表1。

2.2 信度評價

2.2.1 研究者一致性和重測一致性 PSP總分研究者一致性ICC 值在全體病例中為 0.935 （0.890～0.962）（n=52，P ＜0.001），在住院病例中為 0.904 （0.762～0.963）（n=18，P ＜0.001），在門診病例中為 0.920 （0.845～0.959）（n=34，P ＜0.001）；另外，全體病例中各維度研究者一致性的kappa值分別為 0.746、0.612、0.603 和 0.722（P ＜ 0.001），均表現出了良好的一致性。PSP的重測一致性ICC值在全體病例中為0.890 （0.830～0.930）（n=71， P ＜ 0.001）， 在住院病例中為0.797 （0.617～0.898）（n=30，P ＜ 0.001），在門診病例中為0.952（0.915～0.973）（n=47， P ＜ 0.001）；另外，總體病例重測一致性的Kappa值分別為0.663、0.666、0.841、0.620 （P ＜0.001），均表現出了良好的一致性。

表1 患者一般特征

表2 住院和門診患者個體和社會功能量表中文版的內部一致性檢驗

2.2.2 量表內部一致性分析 PSP的內部一致性Cronbach α系數為0.814（表2）。精神分裂癥住院和門診患者中各條目對量表總分的影響不同，住院患者中對總分影響最大的是b項，其次是a項和c項；門診患者中對總分影響最大的是a項，其次是b項和c項。從表2中可以發現，d項在住院患者中對總分的影響較大，由于住院患者全部都是病情較重的急性期患者，也就是說d項在精神分裂癥病情較重的急性期的患者中對PSP總分影響較大。另外，從表2中還可以看到與另外3項相比，d項會使得量表的信度下降 （刪除該項后總體病例的α系數會增加到0.832，住院病例的α系數會增加到0.786，門診病例的α系數會增加到0.832）。

2.2.3 PSP總分和條目、條目和條目之間的相關性分析 PSP在總體患者、門診和住院患者中總分和條目、條目和條目之間的相關分析中發現，4項條目與總分的相關性良好，均具有高度顯著統計學意義（P＜0.01）；但在條目和條目之間的相關性中前3項的相關性良好，具有高度顯著統計學意義（P＜0.01），而在住院患者中d項與a項及c項的相關性相對較差（P<0.05）。見表 3。

表3 門診和住院患者PSP各條目間及各條目與總分之間的相關性（r）

2.3 效度評價

不管是在住院、門診患者還是在總體患者中，PSP總分與GAF總分均顯示出良好的正相關 （r值分別為0.815、0.915、0.908，P ＜ 0.01），說明 PSP 具有良好的效標效度，而且PSP總分在門診患者中與GAF的相關性要優于住院患者。相關分析還發現，PSP總分與PANSS、CGI-S的總分顯示出了良好的負相關（r值分別為-0.615、-0.759，P ＜ 0.01），說明病情越嚴重社會功能的損害就越明顯，表明了PSP具有良好的關聯效度，詳見表4。另外，相關分析還發現，PSP的總分和4個維度與PANSS量表的陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般病理癥狀分以及總分均呈現出良好的負相關（P＜0.05），見表5。

表4 PSP與PANSS、GAF、CGI-S總分的相關性分析（r）

表5 PSP與PANSS相關性分析（r）

3 討論

隨著人們越來越多地關注精神疾患引起的社會功能損害，精神分裂癥患者的社會功能狀況已經成為了評估物理或其他治療方法療效的重要標準。這就意味著精神分裂癥的治療目標不僅僅是改善癥狀、減少復發，還包括了減少致殘率、完成社會心理重建以及提高生活質量[14]。PSP是主要用于測定和評估受試者個人和社會功能以及人際關系的工具，與以往的評定社會功能的工具相比，PSP具有一定的優勢：①操作簡單；②有明確的4個功能維度和1個具體的功能評定總分；③在評估功能殘疾嚴重度和功能損害等級方面具有明確的評分標準；④不考慮精神癥狀，僅僅評估功能狀況[7]。本研究在同一項研究中納入了精神分裂癥門診病例（病情相對穩定的患者）和住院病例（病情相對較重的急性期患者），研究PSP在不同治療方式以及疾病不同階段中的信、效度。

研究結果顯示：不管是住院、門診病例還是總體病例中PSP總分研究者一致性以及重測一致性均較好，該結果與PSP其他版本的信效度研究相一致[7-9，10，14]。從量表的內部一致性可以看出，門診病例PSP的內部一致性要優于住院病例。而且研究結果顯示，PSP前3項（社會中有益的活動、個人關系和社會關系及自我照料）的一致性較好，而增加了第4項（擾亂及攻擊行為）后量表的內部一致性下降。同時，從PSP總分和條目以及各條目之間的相關分析中可以看出，PSP在評估精神分裂癥患者個人和社會功能時各維度之間的整合性較好。此結果與國外的相關研究結果不完全相同[14]，但和司天梅等[15]的研究結果一致。分析以上兩個結果的原因，可能與沖動攻擊行為常見于病情較為嚴重的病例，如以陽性癥狀為主的精神分裂癥急性期患者，但是有些病情嚴重的精神分裂癥病例以陰性癥狀為主，雖然這些病例個人和社會功能的損害非常明顯但是卻不伴有沖動攻擊的行為，也就是說d項維度（沖動和攻擊行為）多見于病情嚴重的病例但并非病情嚴重者都會出現沖動攻擊行為。同時，本研究結果也顯示，在住院病例和門診病例中功能損害的程度有所不同，住院病例中損害最明顯的是個人和社會關系，其次為社會中有用的活動減少和自我照料困難；而在門診病例中，損害最為明顯的是社會中有用的活動減少，其次是個人和社會關系損害以及自我照料困難。這說明疾病不同階段、不同治療方式下的患者個人和社會功能損害的維度和程度是不同的。

在PSP效度分析中，本研究發現PSP總分與GAF總分呈現出良好的正相關，與PANSS、CGI-S總分呈現出良好的負相關，該結果與國外的相關研究一致[7，8，14，16-17]。 這些研究結果說明了病情越嚴重的患者的功能損害越明顯，也說明了PSP具有良好的效度。進一步分析還發現，PSP總分在門診病例中與GAF總分的相關性優于住院病例，這說明相對與病情嚴重的急性期病例，PSP在穩定期病例中的效度更好。

當然，在筆者的研究中，還存在著一些不足和偏倚，除了量表本身存在的一些缺陷，如沒有定式訪談來評估功能、沒有收集來訪者在生活、工作和學習中的具體時間、活動范圍等信息外，研究本身的不足在于：①僅以GAF作為效標效度的對照量表；②重測一致性檢驗的間隔時間較短，故無法評判PSP中文版在長期治療干預下的重測一致性；③從病程來看，較多病例已經患病較長時間，功能損害已經存在。因此，在今后的研究中，應進一步擴大樣本量、擴大研究病種、延長評定間隔時間，進一步研究PSP中文版在不同疾病以及疾病不同階段的信度和效度，進一步評估PSP的適用性。

總之，PSP是一個操作簡單、穩定性高的個人和社會功能評估量表，較之精神分裂癥住院病例，PSP用于精神分裂癥門診病例的性能更好，量表中的d維度（沖動和攻擊行為）占整個量表的權重較大，更適合于病情嚴重者。

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