顯微外科治療外側裂島葉星形細胞瘤30例臨床分析

高 晨，荔志云，田立莊，王洪運，劉玉虎，王向陽

(1.蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院腦外科，甘肅 蘭州 730070;2.蘭州軍區蘭州總醫院神經外科，甘肅 蘭州 730030)

位于側裂區的星形細胞瘤，因其位置特殊，手術難度較大且術后易出現神經功能障礙。我們于2008年11月至2010年10月對收治的30例外側裂島葉星形細胞瘤行顯微手術治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中，男19例，女11例，男女比例約1.7∶1，年齡21～57歲，中位年齡35歲。根據術前頭顱MRI掃描顯示腫瘤及其周圍重要結構的相對位置，分為3種類型:A型13例，額葉為主型;B型10例，顳葉為主型;C型7例，額-顳-島葉型。術前KPS評分30～60分11例，70～100分19例。

1.2 手術方法 所有患者均采用顯微神經外科手術治療。手術前對腫瘤灶進行精確定位，注意保護側裂區重要血管及腦功能區域。常規翼點開顱，根據前述不同的腫瘤位置分型采取個體化的手術入路:A型經額前外側腦溝入路;B型經顳前外側腦溝入路;C型經外側裂入路。手術入路中的側裂區靜脈走行于蛛網膜和軟腦膜之間，一般不突破軟腦膜。故手術操作時宜在軟腦膜下切除腫瘤，保留軟腦膜完整性以便完整保留鄰近腫瘤的側裂靜脈。經外側裂入路時除保護好側裂區靜脈外，還應妥善保護好大腦中動脈及其外側裂內的分支，這些分支供應大腦半球外側面的大部分。主要包括起自大腦中動脈水平段的豆紋動脈，供應尾狀核和豆狀核、內囊膝和后肢前上部。對于腫瘤包繞的側裂區血管，手術切除時以吸引為主。腫瘤質地堅韌者，可選用超聲吸引手術刀(cavitron ultrasonic aspiration，CUSA)，避免過度牽拉或撕扯。對已顯露的血管，用濕棉片覆蓋保護。止血時以棉片壓迫及止血紗貼敷為主，減少電凝止血操作。對于重要的腦功能區皮層(主要是優勢半球的語言功能區)，應用術中麻醉喚醒，皮層電刺激確定位置，盡可能降低術后神經功能障礙風險。術中操作動作輕柔，腫瘤切除時采取先中心后周邊的順序。對有蛛網膜包囊的腫瘤，先行穿刺釋放囊液后，沿囊壁仔細分離，可順利切除腫瘤。星形細胞瘤與周圍正常腦組織之間有膠質增生帶存在，沿膠質增生帶分離，多可滿意切除腫瘤。手術中盡量避免牽拉周圍正常的腦組織以避免功能障礙。滿意切除腫瘤后，對瘤腔壁進行電凝，雙氧水沖洗。手術后間斷多次腰穿進行腦脊液置換至腦脊液化驗正常為止。

2 結果

依據WHO腦腫瘤分類分級標準，術后病理學確診:星形細胞瘤Ⅰ級2例、Ⅱ級15例、Ⅲ級8例，膠質母細胞瘤(Ⅳ級)5例。依據以上組織病理學結果，全組患者均采取了個體化的放療和(或)化療治療。隨訪時間11～36月，平均24月。依據術后的MRI檢查結果判斷腫瘤切除程度如下:全部切除20例，次全切除(切除率達90%以上)6例，部分切除(切除率75% ～90%)4例。手術前后KPS評分見表1。術后4例患者因腫瘤復發，在隨訪2年內死亡，最短生存期5月;7例患者原有臨床癥狀無明顯緩解;其余患者均無明顯新發的嚴重功能障礙。隨訪期末有26例患者生存時間超過3年，其中高級別星形細胞瘤3年生存率為69.2%(9/13)，低級別星形細胞瘤3年生存率為100%(17/17)。

表1 30例星形細胞瘤患者手術前后KPS評分情況 (n)

3 討論

外側裂解剖結構復雜，主要有大腦中動脈和大腦中靜脈及其分支穿行，其深部與島葉相鄰，二者關系密切。島葉是大腦半球皮質的一部分，與屏狀核、內囊、基底節、丘腦等重要結構關系密切，因此，外側裂、島葉星形細胞瘤切除難度較大，且術后易出現神經功能障礙。最常見的術后并發癥分別是術后殘腔出血、偏癱和語言功能障礙［1］。CT灌注成像的病變區腦血容量(CBV)參數對評價腫瘤侵襲性具有重要意義［2］。

微侵襲手術治療需要注意以下幾點:①個體化手術入路選擇。重要腦功能區的定位以及血管的保護是外側裂島葉星形細胞瘤手術切除前首要考慮的問題。因此我們根據術前每一位患者頭顱MRI影像學資料設計個體化手術入路:A型經額前外側腦溝進路;B型經顳前外側腦溝進路;C型經外側裂進路。②顯微手術治療。1992年Yasagil等［3］首次提出利用自然的腦溝裂-外側裂顯露島葉腫瘤。利用自然的側裂間隙，避免對額葉及顳葉造成直接的手術損傷而加重術后神經功能障礙，手術取得了良好的效果［4］。當然對外側裂入路也存在爭議，部分學者認為，側裂入路的神經功能損害嚴重［5］。實際上手術入路的選擇是相對的，隨著顯微神經外科技術的日臻完善，許多過去肉眼直視手術上認為是“禁區”的入路現在均已突破。原本侵犯腦干、丘腦等“禁區”的星形細胞瘤應用顯微技術后被順利切除［6］。加強重要結構與功能的保護，尋殘留腔隙、包膜、蛛網膜等分離切除腫瘤。星形細胞瘤與正常腦組織之間的膠質增生帶對于術中腫瘤的分離較為重要［7］:廣泛的膠質增生，易與正常腦組織分辨，沿著膠質增生帶分離，一般不會傷及正常結構;腫瘤周圍的腦組織水腫明顯，此時要清楚分辨腫瘤與正常腦組織的界限比較困難，遇到組織顏色變為淡灰色時，說明已經達到基底節灰質結構，應停止繼續切除。③神經電生理監測。腫瘤位于優勢半球的患者，采用術中麻醉喚醒以及皮層電刺激確定功能區位置，最大限度避免術后嚴重神經功能障礙［1］。術中冰凍病理切片，協助指導手術切除范圍。另外必須明確的是手術切除星形細胞瘤的目的包括明確病理診斷和腫瘤分級、解除占位效應、減輕患者臨床癥狀、減少腫瘤細胞數目、切除部分缺血組織、調整細胞動力學，為手術后放/化療創造條件［8，9］。通過以上方法，除了4例患者因腫瘤級別過高，術后復發死亡以外，其余患者均無新發的嚴重功能障礙。術后早期新出現的暫時性神經功能障礙大多是由于牽拉或創傷引發功能區腦水腫或腦血管痙攣所致，經脫水、解痙、腦保護劑等對癥治療后均可逐漸恢復。

［1］趙冬冬，黃光富，馮海龍，等.島葉膠質瘤的顯微外科治療及并發癥的防治［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6(3):61-62.

［2］馬宜傳，付凱.星形細胞瘤CT灌注成像與基質金屬酶-9表達相關性研究［J］.實用醫院臨床雜志，2008，5(1):66-68.

［3］Yasargil MG.Microneurosurg of CNS turmors［M］.New york:Thieme Medical Pubishers，1996:271.

［4］樓美清，胡國漢，盧亦成，等.島葉膠質瘤手術治療進展［J］.中華神經外科雜志，2004，20(5):429-431.

［5］ Schramm J，Aliashkevich AF.Surgery for temporal mediobasal tumors:experience based on a series of 235 patients［J］.Neurosurgery，2008，62(6 Supp13):1272-1282.

［6］高巖升，王凱娟.幕上膠質瘤顯微外科手術治療326例臨床分析［J］.中國現代醫生，2007，21(45):30-31.

［7］單國進，袁堅列，陳杰，等.側裂區膠質瘤的相關手術解剖與手術技巧［J］.腫瘤學雜志，2006，12(2):121-123.

［8］Lang FF，Olansen NF，De Monte F，et al.Surgical resection of intrinsic insular tumors:complication avoidance［J］.J Neurosurgery，2001，95(4):638-650.

［9］周旺寧，陳忠平，游潮，等.星形細胞瘤的個體化治療:顯微手術、放療、化療及其結果［J］.癌癥，2004，23(11S):1555-1560.