小骨窗經側裂顯微手術治療老年高血壓基底節區血腫36例療效觀察

龍鴻川，吳 云，陳隆益

(1.四川省眉山市人民醫院神經外科，四川 眉山 620010;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610072)

老年性高血壓腦出血病人，對創傷較大、手術時間長的常規骨瓣開顱耐受能力差。微創手術治療一直是人們探索的熱點課題。眉山市人民醫院神經外科2006年1月至2010年12月采用小骨窗開顱顯微鏡下手術清除血腫治療高血壓基底節出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)36 例，取得滿意療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男20例，女16例，年齡65～75歲，平均年齡68.4歲，既往均有高血壓病史。納入標準:①有高血壓病史或發病時血壓升高，并排除其他原因的自發性腦出血;②頭顱CT診斷基底節區血腫為30～80 ml;③術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥6分，無腦疝表現與體征，生命體征平穩;⑤不伴有其他重要器官的功能不全。基底節血腫均經頭顱CT明確診斷，血腫量按多田公式計算為30 ～80 ml，平均62.5 ml，其中30 ～39 ml 8 例，40～49 ml 10例，50～59 ml 7例，60～69 ml 6例，70～80 ml 5例。術前意識水平按GCS評分，15～13分6例，12～9分18例，8～6分12例。血腫部位:位于內囊外側16例，殼核延至內囊14例，殼核延至內囊及丘腦6例。10例血腫破入腦室，其中單側7例，雙側3例。所有病例入院時均伴有不同程度的血壓增高，伴高血糖11例，消化道出血2例。發病至手術時間為5～49小時，平均27.2小時。

1.2 手術方法 由顴弓中點向后上方做一約6 cm斜線切口，相當于外側裂頭皮投影線。骨窗直徑約3 cm，顯微鏡下放射狀切開硬腦膜向兩側翻開后，切開蛛網膜，由額側匯入的小靜脈電凝后切斷，分離額顳間隙到達島葉，注意保護大腦中脈及其分支。于島葉表面無血管區以腦穿針穿刺，確定血腫位后切開島葉薄層皮質進入血腫腔，清除血腫。可用腦壓板輕柔牽開腦組織，調整顯微鏡角度，盡量清除血腫。在達到顱內減壓的目的后為減少術后再出血，可保留部分與腦組織粘連較緊的血腫，應減少雙極電凝使用，滲血部位僅用止血紗布壓迫即可。

1.3 療效評價標準 術后12小時內復查頭顱CT，評價血腫清除情況。出院時進行格拉斯哥預后評分(GOS)預后評分。隨訪6～36月，采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)評分評價療效，分為生活自理、部分依賴(部分自理或部分需要幫助)、中度依賴(需要極大幫助)和完全依賴(完全需要幫助)。

本組手術時間40～85 min，平均(56.2±14.8)min。由于老年患者存在腦萎縮，血腫清除后減壓均較充分。術后12小時內CT復查血腫清除率達80%以上29例(圖1～3)，50% ～80%的6例;術后再出血1例，出血量≤20 ml。36例患者出院時GOS評分:1級3例(8.3%)，死亡原因為肺部感染合并多器官功能衰竭，3級8例(24.2%)，4級20例(60.1%)，5級5例(15.2%)。存活的33例患者術后6月ADL評分:自理8例(24.2%)，部分自理12例(36.4%)，中度依賴10例(30.3%)，完全依賴3例(9.1%)。

2 結果

圖1 術前CT

圖2 術后復查CT

圖3 骨窗

3 討論

高血壓腦內血腫外科治療的術式眾多，包括常規骨瓣開顱、小骨窗開顱、立體定向血腫抽吸和單純鉆孔引流等。常規骨瓣開顱由于入顱時間長，失血多，腦組織暴露范圍大、牽拉重，手術引起的腦損傷和水腫反應亦相應加重。單純鉆孔引流創傷較小，但往往殘余的血腫量大，減壓不充分，無法盡快使移位的中線結構復位，還存在引流管堵塞的情況。立體定向血腫抽吸術需術前定位耗時較長，無法在直視下清除血腫，抽吸時的負壓易造成周圍腦組織損傷，術后再出血發生率高［1］。由于高血壓腦出血多發生于中老年患者，多伴有心、肺、腎等重要臟器功能減退，對創傷較大、手術時間長的骨瓣開顱耐受能力差。應盡量運用微創、短時血腫清除率高的手術方式。小骨窗開顱技術操作簡便，大大縮小開顱范圍，減少無效腦暴露和腦牽拉，縮短了手術時間，術后康復快。同時，小骨窗手術可在直視下清除血腫，避免了前述后兩種方法的盲目性［2］。由于老年患者存在腦萎縮，血腫部分清除后，即可取得緩解顱內高壓的效果。由于骨窗較小，術后一般也無需顱骨修補。故此，小骨窗開顱手術治療高血壓腦內血具有微創、可視、省時的特點。

對HBGH的手術時機，目前多數學者主張應在腦出血引起腦組織不可逆損傷前，即超早期手術治療［3］。研究發現所有病例早期進展與血腫擴大有關，而48小時后病情進展與廣泛的腦水腫加重有關。HBGH發病后血腫多在6小時內擴大，7小時后血腫周圍出現水腫，腦組織壞死，且隨時間的延長而加重。因此，超早期(6小時內)手術清除血腫，使受壓而未破壞的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環。但研究顯示超早期手術治療的再出血率相對偏高，大宗病例分析其遠期預后優于保守治療，但與早期手術治療無顯著區別［4］，通過對本組病例的觀察我們不主張超早期手術治療，而是建議患者出現意識障礙加重時再進行手術。小骨窗開顱經側裂顯微手術適應證:①血腫量30～50 ml，GCS 6～9分，意識障礙進行性加重但無腦疝形成;②無其他重要器官功能不全。

HBGH常采用經顳上回皮質入路和經側裂入路兩種方法。目前普遍認為經側裂入路無論從微創的意義上或療效上均優于經顳上回皮質入路［3，5，6］。本組病例采用翼點后小骨窗開顱經側裂到達島葉的手術入路，其優點體現在:①小骨窗完全能滿足手術顯露的要求，無需去除蝶骨嵴;②入路更接近血腫前后徑的中心區域，而且位置較高，有利于顯微鏡光線從外上到內下對血腫腔的顯露，可減少盲區，從而減輕對額葉的牽拉，尤其是對于血腫波及到丘腦的病例該術式更顯得優越;③術中不強求完全清除血腫，以降低顱內壓為目的，有效防止術后再出血的發生，值得手術醫師特別重視［7］;④手術時間相對開骨瓣術明顯縮短，降低了術后發生肺部感染的可能性。

術后注意事項:①控制收縮壓≤160 mmHg;靜脈使用降壓藥時，速度要緩慢，盡可能使平均動脈壓低于130 mmHg，腦灌注壓一般要大于70 mmHg，舒張壓低于90 mmHg。本組再出血1例與術后血壓過高，難以控制有關。②保持呼吸道通暢，及時行氣管切開，并加強基礎護理，輔以霧化吸入以及根據病情應用抗生素等，可有效降低術后肺部感染發生率。③防止其它并發癥如腦血管痙攣、應激性潰瘍等。

本組手術以挽救患者生命和提高生存質量為著眼點，選擇了一組病情相對較輕的病例，施以高質量微創的手術，結果顯示55.6%患者得到良好恢復。對于血腫量大，尤其是已經發生腦疝者，因術中、術后腦水腫嚴重，不宜過分強調小骨窗手術，仍需大骨瓣開顱手術，必要時去骨瓣減壓。

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