前后路脊柱融合術治療腰椎退行性變31例效果觀察

王 毅，羅志澤

(1.長沙醫學院，湖南 長沙 410000;2.四川省涼山州第一人民醫院，四川 西昌 615000)

隨著我國人口老齡化，腰椎退變性病變明顯增多，嚴重影響患者的生存質量。常見的退變性疾病為腰椎間盤突出椎體失穩并椎管狹窄、增生性腰椎管狹窄及神經根管狹窄。治療方法較多，傳統的藥物及物理治療，在不同階段也有些效果，但癥狀較重、病變發展到一定程度者，就必須手術治療。2006年1月至2011年1月四川省涼山州第一人民醫院應用脊柱后路手術減壓、椎間盤摘除、椎弓根固定、前后柱融合，治療腰椎退變性病變患者31例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中腰椎間盤突出癥17例，男7例，女10例，平均年齡52歲;腰椎失穩、椎管狹窄14例，男6例，女8例，平均年齡56歲。所有患者均有腰椎退變較典型的脊髓及神經根受壓表現，包括腰部疼痛、活動受限，間歇性跛行，伴有一側或雙側下肢麻木、疼痛或伴有會陰部麻木、痛覺減退，排尿不暢等癥狀;腰背部可有壓痛或放射痛，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，有下肢肌肉萎縮或足趾背伸肌肌力下降或踝反射減弱等體征。

1.2 手術方法 采用脊柱后路正中切口，分離兩側椎旁肌，顯露雙側橫突，根據患者影像資料，進行準確定位，安放椎弓根螺釘，經影像證實準確無誤后，安放釘棒。對滑脫的椎體進行復位，鎖緊螺釘。進行后路減壓，顯露椎管及硬膜囊，并牽向一側切除突出之間盤，用專用工具充分去除相鄰椎體的終板，顯露終板下骨質為止。測量其深度，選用相應大小的椎間融合器(金屬、碳纖維的Cage)部份患者使用自體骨塊，注意植入融合器應低于椎體后緣4～6 mm，以免椎體后緣增生造成對后緣判斷不準，使融合器突入椎管，處理完前路融合后，進行后路植骨融合，主要位于小關節突及椎板的外側部份。植骨時，要充分去除植骨面的軟組織，用磨鉆打磨椎板呈槽狀粗糙面，然后用自體骨及人工骨混合植骨，完成手術。

1.3 療效評價及觀察項目 椎功能采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index，ODI)評分，腰腿痛癥狀應用視覺模擬評分法(Visual Analog Scale，VAS)評分，分別在手術前和隨訪時進行評價，臨床療效采用Whitecloud TS等H’推薦方法，根據腰腿痛情況、用藥情況、日常生活、工作狀況評價，分為優、良、差［1］。患者的癥狀進行評估，術后定期對腰椎間盤CT平掃進行對比測量，平均隨訪16個月。

1.4 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術后29例感腰痛消失，下肢的麻木、疼痛，逐漸好轉，腰部穩定有力;2例患者術后患肢麻木感仍存在，殘留有疼痛，影響行走功能。臨床療效評價:優74.2%(23/31)，良 22.6%(7/31)，差 3.2%(1/31)。術后隨訪腰椎間盤CT平掃，見椎體間相對運動消失，椎間隙較術前平均增高，椎間融合器與上下椎體融合，滑脫的椎體較術前復位明顯，無移位并發癥，見表1。

表1 手術前后腰椎間盤CT平掃測量結果(mm)

3 討論

脊柱融合在脊柱不穩定的治療中變得越來越普遍，融合的方法也由單純的后路向前路過渡，許多新的手術方法，內固定器材的發明及生物材料的改進，使融合技術得到快速發展，提高了融合效果，在過去的幾十年，為了改善融合率和臨床效果，在融合方法上發生了極大的變化，其中包括:①內固定的使用(彈性、剛性);②植骨材料的選擇，包括自體的、異體的、混合的、人工合成的材料;③融合方法的選擇，包括前路椎間融合術、后路椎間融合術、后外側融合術、前后聯合融合術。對以上方法，目前仍存有爭議，但作者認為，根據脊柱的三柱穩定原理，采用前后路(二柱融合技術)融合，較符合脊柱的生理要求，因為脊柱的椎體及間盤部分承擔80%的負重，如果僅采用單純后外側脊柱融合技術，即使在有內固定的情況下，由于力學杠桿的力臂較長，加上椎間不穩定的因素，椎體的負重所致椎間的微動等均可使融合困難，因為脊柱后部結構只承擔20%的負重，但小關節是脊柱的穩定結構，在設計單點前路融合的情況下，兩側后方退行性變的小關節病變使脊柱不穩定，影響前路的融合［2，3］。在前路植入填滿碎骨的Cage可以恢復椎間隙的生理高度，粗糙骨面與植入的Cage相融，短期內在椎弓根螺釘的穩定下，后側方植骨融合，達到恢復椎體高度，穩定失穩椎體，使椎管與硬膜囊，椎間孔與神經根恢復正常解剖關系，手術目的是通過椎管減壓和脊柱融合穩定脊柱減輕腰痛以達到臨床治療效果［4］，解除患者的痛苦。腰椎間盤退行性疾病現已經成為骨科常見疾病之一，通常發生于老年人，臨床可表現為腰椎間盤突出癥，腰椎不穩，椎管狹窄等椎間盤源性腰痛，其種類多，對患者的生活質量造成很大的影響，而治療方法多樣，其中前后路脊柱融合術治療腰椎間盤退行性變是一種可靠的方法［5，6］，本方法只需后方切口，創傷小，操作相對簡單，通過這種方法的治療能減輕患者腰椎間盤退變所致腰痛，且臨床療效滿意。術后遠期隨訪正在繼續進行中。

［1］劉洋，石永常，林欣，等，后路減壓內固定治療腰椎管狹窄57例遠期療效觀察［J］.實用醫院臨床雜志，2010，7(4):140-142.

［2］Christensen FB.Lumbar fusion:outcome in relation to surgical methods，choice of implant and postoperative rehabilitation［J］.Acta orthop Scant Suppl，2004，75:42-43.

［3］王萬明，莊顏峰，李杰，等.下腰椎后外側融合的解剖學研究和臨床應用［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(9):988-989.

［4］Fritzell P，Hagg O，Wessberg P，et al.Lumbar fusiversus nonsurgical treatment for chronic low back pain:multi randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group［J］.Spine，2001，26:2521-2532.

［5］吳建煌，周江南，廖前德，等.腰椎滑脫融合術療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(7):710-711.

［6］詹世強，周良安，陳之白，等.前路與后路Steffee手術治療腰椎滑脫癥術式評價［J］.中國矯形外科雜志，1997，4(1):95-97.