記憶合金髕骨爪與張力帶鋼絲治療髕骨骨折的臨床療效對比

任 冬，嚴佳敏

(成都市第六人民醫院骨科，四川 成都 610051)

髕骨骨折約占全身骨折的1.0%，主要由直接暴力造成，典型的體征包括關節腫脹壓痛、伸膝功能部分或完全喪失。治療的目的是恢復伸膝裝置的連續性和髕骨關節面的平整性。手術治療要求盡可能解剖復位及牢靠內固定，以便早期功能鍛煉，否則將影響膝關節屈伸功能。2006年7月至2011年5月我科采用記憶合金髕骨爪內固定治療髕骨骨折患者48例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組髕骨骨折患者48例，均采用記憶合金髕骨爪內固定治療(記憶合金髕骨爪組)，男26例，女22例;年齡16～64歲，平均35.4歲;骨折部位:左側21例，右側27例;髕骨橫行骨折2O例，下極骨折15例，粉碎性骨折13例。同期采用張力帶鋼絲治療患者50例(張力帶鋼絲組)，男28例，女22例;年齡20～69歲，平均37.6歲;骨折部位:左側24例，右側26例;髕骨橫行骨折24例，下極骨折14例，粉碎性骨折12例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、嚴重程度等基線資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 患者平臥位，采用持續硬膜外麻醉或全麻，患側臀部墊高可讓患肢內旋。取髕前正中縱形直切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜層，鈍性分離向兩側牽開皮瓣，暴露骨折斷端;清除關節腔內積血及骨折斷端瘀血塊，清除關節腔內游離骨及軟骨碎屑，生理鹽水沖洗膝關節腔，辨別骨折線，檢查損傷情況，確定骨折類型;對橫斷性骨折用點狀復位鉗將骨折塊復位并臨時固定;對粉碎嚴重的髕骨骨折復位后位置難以保持者，先用細克氏針臨時固定使多塊變為一整塊，使復位更加牢固。用游標卡尺測量髕骨縱軸長度，以縱軸長度的80%～90% 選擇合適的髕骨爪，抓髕器標有的尺寸要比實測的髕骨尺寸小10%～20%或比實際長度小2～3 mm即可。將選擇好的髕骨爪放入0～4℃冰生理鹽水中浸泡2～4分鐘，用持針鉗展開髕骨爪各爪枝;于髕底上緣股四頭肌腱附著處正中及兩側各0.5 cm切開3個1 cm的切口，于髕骨下極切2個長1.0 cm、間距1.0～1.5 cm的切口。安裝髕骨爪，將髕尖爪枝緊貼切開的髕底上緣3個切口，壓住髕骨爪腰部使其緊貼髕體，再將髕底爪枝扣入已切開的髕骨下極2個切口中;用40～50℃生理鹽水紗球熱敷髕骨爪，同時用注射器抽吸熱生理鹽水直接注入各爪枝，應壓緊其腰部，使其恢復原形。伸屈膝關節，檢查固定可靠后，生理鹽水再次沖洗創口，4號絲線修補股四頭肌腱膜擴張部，逐層縫合關閉切口，切口內置橡皮引流條，無菌敷料覆蓋。對照組采用傳統的張力帶鋼絲的固定方法固定，復位滿意后，垂直于骨折面沿髕骨縱軸打入2枚平行克氏針，克氏針盡量靠近髕骨關節面，用1～2根鋼絲沿髕骨表面繞克氏針頭尾做“8”字或環形固定捆扎好，上端針尾向后彎成90度，錘入骨內，活動患膝，直視下觀察是否移位，若有小的碎骨塊固定不牢，術中需要加用絲線縫扎固定。2組均記錄手術時間。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，常規抗感染治療3～5天。24小時內拔除橡皮引流條，術后第2天囑患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及踝關節屈伸活動，1周患者床上練習抬舉患肢和逐步伸屈膝關節，并可逐漸下床活動。

1.4 療效評價標準 根據陸裕樸等［2］提出的膝關節功能評定標準進行療效評價。優:關節功能正常，無疼痛;良:膝關節活動接近正常，無疼痛，有輕度肌肉萎縮，下蹲稍差，行走自如;可:膝關節屈曲受限，但＞90°，有時疼痛，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便;差:膝關節屈曲＜90°，疼痛、跛行，下蹲困難。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

98例患者均獲隨訪，隨訪時間3～14個月，平均9個月。術后膝關節功能恢復情況比較，記憶合金髕骨爪組優良率97.9%，張力帶鋼絲組優良率86%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1;兩組手術時間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。術后并發癥中內固定滑脫松動、內固定物皮膚刺激兩項記憶合金髕骨爪組明顯少于張力帶鋼絲組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術、住院時間及術后膝關節功能恢復情況比較

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 (n)

3 討論

髕骨骨折傳統的常用手術方法是用克氏針加鋼絲環扎或者“8”字結扎固定稱AO張力帶內固定，此法適用于橫斷型或相對大塊、無冠狀縱形的粉碎性骨折，但在治療粉碎性髕骨骨折上固定欠牢固，手術操作繁瑣，手術時間較長(兩組對比記憶合金髕骨爪組平均時間是張力帶鋼絲內固定組的2/3，P＜0.05)，此類型骨折術后效果不甚滿意。術后常出現克氏針過長，兩端折彎不夠而導致針尾刺激和壓迫局部組織，產生疼痛及引起損傷性滑囊炎，有時在較大程度上影響關節伸屈活動，導致膝關節功能障礙;另外，克氏針松動、鋼絲斷裂等問題常常在功能鍛煉時發生。

由于記憶合金髕骨爪固定后利用其記憶金屬的特點，符合髕骨的解剖特點，在多方向特別是在縱向方向產生持續的壓力，從而對骨折產生被動和主動的加壓作用。持續的加壓作用不同于張力帶鋼絲的加壓作用。記憶合金髕骨爪是根據髕骨、髕股關節的解剖學和生物力學特點設計，其爪枝連接的腰部位于髕骨前表面，符合張力帶原則，髕骨爪符合髕骨的外形，固定好后無銳性突起，不會在屈伸活動關節時對局部組織產生刺激作用。髕骨爪不像張力帶鋼絲那樣壓迫髕前腱膜，不影響髕骨血運。使用克氏針和鋼絲固定常需要在髕骨上鉆孔，但使用髕骨爪不需要在髕骨上鉆孔，可縮短手術時間。利用材料本身的特殊性能，髕骨爪在人體溫度環境下具有持續自動加壓功能，使骨折端自動產生持續壓力，并且能夠多方向、向心性、縱向為主向骨折斷端施加聚合壓力，從而使骨折復位并固定，利于骨折愈合，兼有復位，固定，骨折端加壓的三重作用。而且其生物相容性好，手術操作簡單，術后不需進行外固定，固定效果可靠，可早期進行功能鍛煉。髕骨爪可以很好地適應各型髕骨骨折，特別是橫行骨折、粉碎性骨折最有優勢。所以，記憶合金髕骨爪是治療髕骨骨折的理想方法。

應用髕骨爪需注意的幾個問題:①髕骨爪型號選擇要合適。在測量髕骨上下極長度時，必須用點狀復位鉗夾緊髕骨上下極，才能較準確地測出實際長度。型號太小，各爪卡髕骨上下極太緊，術后患者疼痛較劇，粉碎性骨折容易出現再錯位。型號太大易出現髕骨爪移位、脫落，導致固定失敗。一般選用抓髕器標有的尺寸要比實測的髕骨尺寸小10%～20%或比實際長度小2～3 mm。②髕骨爪各爪尖不能突入關節腔，這也是手術中必須要注意的一個問題，否則在屈伸關節時，髕骨爪各爪尖有可能損傷股骨關節面，引起劇痛從而影響屈膝功能鍛煉。為防止這一點，手術安裝完畢髕骨爪后，用熱鹽水多熱敷一段時間，盡量讓髕骨爪各爪尖收攏至原位置狀態，觀察5分鐘，手指伸入關節腔，探查髕骨爪各爪尖未突入關節腔方可沖洗縫合，否則要更換爪尖較短的髕骨爪。③髕骨爪不適于髕骨上下極粉碎性骨折。

［1］盧世璧，王巖.坎貝爾骨科手術學(第3卷)［M］.第11版.北京:人民軍醫出版社，2009:31.

［2］陸裕樸，徐來堂.部分切除術治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效［J］.中華骨科雜志，1985，5(5):280-281.

［3］徐風，記憶合金髕骨爪在髕骨骨折中的應用［J］.中國社區醫師·醫學專業，2011，15(13):160-161.

［4］盧世璧，王巖.坎貝爾骨科手術學(第3卷)［M］.第11版.北京:人民軍醫出版社，2009:2637-2638.

［5］王景，胡浩.鎳鈦記憶合金聚髕器治療粉碎性髕骨骨折43例［J］.中外醫學研究，2011，22(9):121-121.

［6］寧寧，陳忠蘭，杜書芳，等.膝關節周圍骨折脫位術后的康復護理［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6(4):108-110.