腹腔鏡中轉為開腹手術對結腸癌患者術后近期療效的影響

王培紅，曹永寬，張 林，張國虎，龔加慶

(成都軍區總醫院全軍普外中心，四川 成都 610083)

腹腔鏡手術治療結直腸癌因其能加快患者術后的腸道功能恢復、減少住院時間以及良好遠期效果的保證，近幾年，已作為一種安全有效的微創手術方式被結直腸外科醫師廣泛接受［1～3］。然而，由于腫瘤過大、患者肥胖、腹腔內粘連、直腸癌位置較低等原因，術中存在一定需轉為開腹手術的概率［4］。術中轉為開腹手術對患者術后近期療效存在消極的影響一直困擾著結直腸外科醫生。本文就2009年1月至2011年6月在我院接受腹腔鏡手術的結直腸癌患者手術資料進行分析，探討腹腔鏡手術治療結直腸癌術中轉為開腹手術對患者術后近期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組153例的納入標準:①經腸鏡或術后病理確診為結直腸癌的患者;②首次發現結直腸癌并行腹腔鏡手術者。排除標準:①術后轉為造口手術者;②數據缺失者。153例中男87例，女66例，年齡26～91歲［(53.7±12.232)歲］，體重指數(Body Mass Index，BMI)13.1～36.3 kg/m2［(22.5±4.252)kg/m2］。術中轉為開腹手術21例(A組)，其余132例患者(B組)在腹腔鏡下完成手術。兩組性別構成、年齡分布、BMI、腫瘤組織學類型、分化程度、TNM分期、腫瘤長直徑、腫瘤位置等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 ①A組:由于腹腔廣泛粘連、腸系膜動脈損傷出血、腫瘤較大或侵犯周圍臟器、骶前出血等原因，腹腔鏡下解剖腸系膜血管或者在游離乙狀結腸和直腸上段的過程中無法繼續用腹腔鏡完成手術，被迫轉為開腹手術。先在腹膜后處理腸系膜下動靜脈，再游離結直腸，分離直腸后壁與骶前間隙，根據腫塊部位，游離至腫瘤下緣預切除處。直腸前壁分離及側壁分離與腹腔鏡手術基本一致。②B組:手術操作基本參照中華醫學會外科學分會腔鏡與內鏡外科學組擬制定的《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008版)》［5］。術中嚴格遵循全直腸系膜切除(TME)原則、腫瘤學原則和無瘤原則完成手術。在距腫瘤下緣約3～5 cm處使用線性切割吻合器切斷腸管，于左下腹或恥骨聯合上做一約4 cm小切口取出腫瘤，并在腹腔鏡下行結直腸吻合。A、B兩組手術全部由同一組醫生完成。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標 基線指標如性別、年齡、TNM分期、腫瘤直徑、分化程度、組織學類型、手術時間、術后住院時間、術中出血量、手術時間等可以直接測得或由病理檢查獲得;患者術后開始排氣、排便、進食、下床活動的時間則以第一次為記錄時間，開始進水即算進食。術后并發癥主要觀察吻合口漏、吻合口出血、近期腸梗阻、胃潴留、應激性潰瘍等指標。

1.4 統計學方法 數據庫建立及數據采集方式按照文獻［6］的方式進行，統一收集、整理并提取資料，采用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較 兩組術中出血量差異無統計學意義(P＞0.05)，A組手術時間比B組長，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術中指標比較

2.2 兩組術后指標比較 A組住院時間、首次排氣時間、首次排便時間和首次進食時間均比B組長，切口感染發生率高于B組，差異均有統計學意義(P＜ 0.05)，見表3。

表3 兩組術后指標比較

3 討論

結直腸癌發病率逐年上升，嚴重威脅著人類的健康［7］，而近年結直腸外科醫師在如何提高結直腸癌患者術后近遠期效果方面也進行了不懈的探索。多項研究已證實，腹腔鏡手術治療結直腸癌具有術后腸道功能恢復快、減輕術后疼痛、縮短住院時間及手術切口小等優點［8～10］。多項前瞻性多中心大樣本隨機對照研究表明，腹腔鏡手術治療結直腸癌遠期效果包括五年生存率、五年局部復發率與開腹手術相似［1～3，11，12］。然而，盡管結直腸外科醫師在腹腔鏡手術治療結直腸癌方面經驗日益豐富，術中由于腫瘤過大、患者過度肥胖、腹腔內嚴重粘連、直腸癌位置過低等原因仍不得不被迫轉為開腹手術。有報道表明即使在經驗豐富的醫療中心，術中中轉率也達到10% ～15%［13，14］，而其他醫療中心則可能高達 30%［2］。

腹腔鏡手術治療結直腸癌術中被迫轉為開腹手術，往往預示著患者癌腫游離極其困難或不易處理的意外情況，因此即使轉為開腹后也仍然存在一定的手術難度，本研究顯示A組手術時間明顯大于B組，差異有統計學意義(P=0.032)，也證實了上述觀點。而手術難度大及手術時間的延長也會在一定程度上影響患者術后的恢復效果。本研究顯示，A組在住院時間、排氣時間、排便時間和進食時間上均比B組更長，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明腹腔鏡手術治療結直腸癌術中轉為開腹手術延緩患者術后的腸道功能的恢復及延長患者的住院時間，與近年多項相關研究結論相似［14，15］。Chan 等［16］認為這可能與手術時間延長及術中出血量大有密切關系，然而，本研究結果顯示兩組術中出血量差異無統計學意義(P=0.574)，因此，我們認為造成術中轉為開腹手術的患者術后恢復效果更差的原因主要與手術難度大及手術時間長有關。

既往有研究表明腹腔鏡治療結直腸癌術中轉為開腹手術會增加患者術后吻合口瘺及切口感染的風險［13］，而本研究結果也表明中轉開腹手術的患者術后切口感染的發生率明顯高于腹腔鏡下完成手術的患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，吻合口瘺發生率也較高(A組4.8%，B組2.3%)，這可能與前者手術時間延長，加重了患者術后的應激反應，也損害了患者的免疫功能，從而加大患者術后并發癥的發生風險有關［16］。

總之，腹腔鏡治療結直腸癌術中轉為開腹手術會延緩患者術后腸道功能的恢復，延長術后住院時間，同時也增加患者術后并發癥的發生風險，尤以切口感染及吻合口瘺最顯著。因此，結直腸外科醫師應對患者進行嚴密的術前評估，以減少腹腔鏡手術的中轉率。一旦中轉開腹手術，更應注意術后并發癥的防治［17］。此外，腹腔鏡治療結直腸癌術中轉為開腹手術是否對患者術后遠期效果產生影響還需進一步的隨訪觀察。由于本研究為回顧性研究且納入病例數相對不足，結果仍待相關大宗病例的隨機對照研究證實。

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