四川省細菌耐藥監測網2011年川西地區細菌耐藥性監測數據分析

楊莉莉，劉華偉，劉 敏，鄧 瑛，張俊梅，段婉蕓，馮小艷

(成都市第三人民醫院檢驗科，四川 成都 610031)

抗菌藥物的廣泛使用造成細菌耐藥率不斷上升，多重耐藥菌甚至泛耐藥菌的出現給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰。為了動態觀察感染菌群以及耐藥趨勢的變化，指導臨床合理使用抗生素，我國衛生部于2005年正式建立“全國細菌耐藥監測網”對細菌耐藥性進行監測，現對2011年川西地區6個市(州)17家醫院的監測數據進行分析，以了解川西地區臨床病原菌的分布及耐藥狀況。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2011年度川西地區6個市(州)17家醫院，包括四川省人民醫院、成都市第三人民醫院、成都市第二人民醫院、華西附二院、成都大學附屬醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、成都市第五人民醫院、成都市第七人民醫院、成都市三六三醫院、崇州市人民醫院、成都核工業部四一六醫院、彭州市人民醫院、成都市錦江婦產科醫院、成都醫學院第一附屬醫院、簡陽市人民醫院、雅安市人民醫院、甘孜州人民醫院所收集的非重復臨床病原菌菌株，菌株實驗資料由四川省臨檢中心收集匯總。

1.2 標準質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌 ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，產酶大腸埃希菌ATCC35218。

1.3 儀器和試劑 半自動或全自動細菌鑒定分析儀包括 ATB、VITEK、Microscan等系統，購于法國Bio-Merieux公司和美國德靈公司。培養基為Mueller-Hinton瓊脂，與抗菌藥物紙片均經規范的質量控制，為合格試劑。

1.4 藥敏試驗 采用K-B紙片法和自動化儀器分析法，按CLSI M100-S18標準解釋結果。

1.5 耐甲氧西林葡萄球菌的檢測 耐甲氧西林葡萄球菌確定以頭孢西丁紙片法［1］判定。

1.6 數據分析 數據分析采用WHONET5.4軟件進行數據分析，按照M100-S19規定折點判定耐藥(R)、中介(I)和敏感(S)。

2 結果

2.1 細菌構成比 共分離出20079株病原菌，其中革蘭陽性菌5625株(28.01%)，革蘭陰性菌14454株(71.99%)。革蘭陰性菌中分離最多為大腸埃希菌3185株，占22.04%，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌，分別為2452株(16.96%)、1923 株(13.30%)、1839 株(12.72%)和650株(4.50%)。革蘭陽性菌中分離最多為金黃色葡萄球菌1867株，占33.19%，其次為表皮葡萄球菌、屎腸球菌，分別為1215株(21.60%)、623株(11.08%)。苛養菌中肺炎鏈球菌646株，嗜血菌621株，分別占革蘭陽性菌的11.48%和11.04%。臨床分離細菌分布構成比見表1。

表1 臨床分離細菌分布構成比

2.2 標本來源 主要標本來源為痰及呼吸道標本、尿液、分泌物及膿汁、血液與骨髓、胸腹水，分別為60.20%、8.80%、8.6%、6.30%和1.60%，前10位標本來源構成情況見表2。

表2 前10位標本來源構成情況

2.3 臨床分離的主要菌群對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.3.1 MRSA和MRSE 分離率分別為46.30%、87.10%，葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺全部敏感，MRSA對替考拉寧已有耐藥菌株出現，應引起臨床重視。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表3。

2.3.2 糞腸球菌和屎腸球菌 糞腸球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率分別為8.40%和6.30%，而屎腸球菌卻高達93.50%和93.90%。除了四環素、奎奴普丁/達福普丁、氯霉素之外，屎腸球菌對其他藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌。糞腸球菌及屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表4。

2.3.3 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯桿菌及奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌 見表5、表6。

表3 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥性

表5 大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和產酸克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.4 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽食單胞菌 鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性總體高于銅綠假單胞菌，對這兩種細菌敏感性均在60%以上的抗菌藥物只有阿米卡星，見表6。

2.3.5 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 嗜血桿菌對左氧氟沙星、氨曲南的敏感性在45.5% ～55.4%。肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率在70%以上，見表7。

表6 陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌和奇異變形桿菌對常見抗菌藥物的耐藥性

表7 鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥性

表8 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性

表9 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥性

3 討論

川西地區6個市(州)17家醫院2011年監測的20079株臨床分離非重復株中，革蘭陰性桿菌占71.99%;革蘭陽性球菌占28.01%。革蘭陰性桿菌中最常見的是大腸埃希菌，其次肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌;革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌最多，其次為凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌。凝固酶陰性葡萄球菌是否為真正病原菌，尚需多次送檢證實，排除污染的可能。

本研究結果顯示，細菌耐藥性仍較嚴重，臨床分離的耐藥性菌株包括MRSA、MRCNS、青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產ESBLs革蘭陰性桿菌、碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌、耐亞胺培南和/或美羅培南的不動桿菌屬和銅綠假單胞菌等多重耐藥菌甚至泛耐藥菌。

葡萄球菌中MRSA和MRSE的分離率分別為46.30%和87.10%，低于全國Mohnarin 2010年度檢測的53.4%［2］，葡萄球菌中未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。研究發現27株對萬古霉素耐藥的腸球菌，分離率為2.7%，包括24株屎腸球菌和3株糞腸球菌。其中，糞腸球菌VRE占0.3%，屎腸球菌VRE占2.4%。VRE流行率較2009～2010年全國監測數據有所上升［2］。除了四環素和氯霉素之外，屎腸球菌對其他藥物的耐藥性明顯高于糞腸球菌。腸球菌對萬古霉素耐藥的基因分為vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG 和 vanL。VanA和VanB型多見，屎腸球菌居多［3］。耐藥基因檢測對于流行病學分析和感染控制具有重要意義。利奈唑胺主要用于治療革蘭陽性細菌感染，對MRSA、VRE、VISA均有較強的抑菌和殺菌作用，細菌對利奈唑胺耐藥與編碼23S核糖體RNA基因的單核苷酸突變有關［3］。自1999年被美國食品和藥品管理局(FDA)批準用于臨床，即已出現耐藥株，此次研究未檢測出。

川西地區的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的產生率分別為 49.0%、31.9%，均低于全國Mohnarin 2010年檢測的 68.8% 和 48.9%［2］。產ESBL的大腸埃希菌對喹諾酮類的耐藥率為52.3%，明顯高于產酶的肺炎克雷伯菌15.2%，除呋喃妥因外，常用抗生素對非產酶菌株的抗菌活性明顯高于產酶菌株。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類有0.4%～3.2%的耐藥率，低于全國水平。阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦對腸桿菌科細菌有較好的抗菌活性。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌是院內感染常見的病原菌，其耐藥現象嚴重而且容易在患者身上定植難以清除，是臨床治療棘手的問題。統計資料分析顯示，對銅綠假單胞菌敏感性在70%以上的抗菌藥物有頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類藥物。而鮑曼不動桿菌耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌，對鮑曼不動桿菌敏感性在60%以上的抗菌藥物只有阿米卡星，頭孢哌酮/舒巴坦，除妥布霉素外，其余敏感性均在50%以下。相關報道顯示［4］鮑曼不動桿菌2004年開始在全國范圍內的敏感率呈快速下降趨勢，其主要原因是產生OXA-23型碳青霉烯酶的泛耐藥鮑曼不動桿菌在全國不同醫院間的傳播［5］。

流感嗜血菌對氨芐西林、復方磺胺甲噁唑的敏感率低于50%，其余藥敏的敏感率均大于70%。肺炎鏈球菌對克林霉素、紅霉素、復方磺胺甲噁唑和四環素的耐藥率在70%以上。青霉素G在顱內感染和非顱內感染的耐藥率分別為71.1%和30.4%。肺炎鏈球菌是呼吸道感染最常見病原體，近年來耐藥率迅速上升，2006～2007年Mohnarin監測網統計全國肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率為56.9%［6］，而2008年度Mohnarin監測網統計已達61%，而2010年度Mohnarin監測網統計已達79%，肺炎鏈球菌的耐藥性有逐年上升的趨勢，應當引起臨床高度重視。

總之，從川西地區細菌耐藥監測的數據來看，MASA、產ESBL的大腸桿菌及肺炎克雷伯菌、耐青霉素肺炎鏈球菌等檢出率均低于全國Mohnarin 2010年度報告結果［2］，但仍有逐年上升趨勢，多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及VRE等耐藥水平與全國監測數據接近。因此，監測工作任重道遠，對于院內感染病原菌，臨床除了合理使用抗生素外，還要同時加強手衛生，加強消毒隔離措施，預防多重耐藥菌及泛耐藥菌的傳播。

［1］Clinical and Laboratory Standard Institute(CLSI)Performance standards for antimicrobial susceptibilitytesting;19th informational supplement［M］.20091CLSI，M100-S19.

［2］肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2010年度全國細菌耐藥監測［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(23):4896-4902.

［3］Werner G，Coque TM，Hammerum AM，et al.Emergenceand spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe［J］.Euro Surveill，2008，13(47):19046.

［4］王輝，郭萍，孫宏莉，等.碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學及其泛耐藥的分子機制［J］.中華檢驗醫學雜志，2006，29(12):1066-1073.

［5］李蓉，李文林，石小玉，等.鮑曼不動桿菌OXA 23型碳青霉烯酶基因的研究［J］.中國抗生素雜志，2007，32(2):123-124.

［6］王進，肖永紅.Mohnarin 2006～2007年度報告:革蘭陽性菌耐藥監測結果［J］.中國抗生素雜志，2008，33(10):592-596.