重癥監(jiān)護病房鮑曼不動桿菌感染/定植情況及耐藥性分析

劉 華，黃學(xué)斌，肖代文，姜 偉，喻 華，楊永長，喬 寧，黃 湘，寧賀馨

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610072)

鮑曼不動桿菌是一種條件致病菌，在人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道及醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長期存活，近年來引起呼吸道感染、敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染增多，尤其危重患者更易發(fā)生感染，耐藥性日益嚴重，最近又出現(xiàn)耐碳青霉稀類的鮑曼不動桿菌，成為醫(yī)院感染的重要病原菌。感染源可以是患者自身(內(nèi)源性感染)，亦可以是鮑曼不動桿菌感染者或帶菌者，已引起臨床和微生物學(xué)研究者的高度關(guān)注。為了解鮑曼不動桿菌感染和定植及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物和醫(yī)院感染控制提供重要依據(jù)，對我院2010～2011年重癥監(jiān)護室(ICV)患者鮑曼不動桿菌監(jiān)測數(shù)據(jù)和臨床資料進行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 273株鮑曼不動桿菌(其中有部份菌株從同一患者血、尿、痰等標本分離到，但無重復(fù)菌株)來自2010年1月至2011年12月我院呼吸監(jiān)護病房(RICU)、急診監(jiān)護病房(EICU)、外科監(jiān)護病房(SICU)患者的痰液、血液、支氣管灌洗液、胸水、腹水、咽拭子、氣管導(dǎo)管、膽汁尿液等273份標本分離培養(yǎng)而獲得。273株菌株在標本中的分布見表1。

表1 鮑曼不動桿菌在臨床送檢標本中的分布構(gòu)成比

1.2 儀器與試劑 全自動微生物分析儀 VITEK2 COMPACT、GNI鑒定卡、GNS藥敏卡，GNS藥敏卡檢測抗菌藥物分別為阿米卡星、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、呋喃妥因、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、復(fù)方新諾明，均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.3 病例調(diào)查 查閱2011～2012年RICU、EICU、SICU共221份病歷，了解患者入院時鮑曼不動桿菌感染/定植情況、抗菌藥物使用情況;入院時和入院48小時后患者鮑曼不動桿菌感染/定植情況及侵入性操作、插管等醫(yī)院感染相關(guān)危險因素。

1.4 診斷標準 按照衛(wèi)生部醫(yī)政司2001年制定《醫(yī)院感染診斷標準》診斷患者是否感染/定植鮑曼不動桿菌。

1.5 細菌鑒定和藥敏試驗 按照衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)，獲得純菌種后，根據(jù)菌落形態(tài)和革蘭染色、氧化酶試驗結(jié)果，采用VITEK全自動微生物分析系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏試驗。用 ATCC25922大腸埃希菌、ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC29212糞腸球菌進行細菌鑒定和藥敏試驗全程質(zhì)量控制。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 檢出率、分布及對各類抗菌藥物的耐藥率采用卡方檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 見表2。

表2 重癥監(jiān)護病房患者基本情況

2.2 患者使用抗生素情況 見表3。

2.3 273株鮑曼不動桿菌感染和定植情況 感染情況:入院時31例患者分離到鮑曼不動桿菌有感染癥狀，感染率11.35%;48小時后190例患者分離到鮑曼不動桿菌有呼吸道和其他部位感染，臨床醫(yī)生診斷為鮑曼不動桿菌感染，感染率為71.42%，詳見表4。定植情況:入院時痰和支氣管灌洗液中分離到鮑曼不動桿菌，但沒有感染癥狀，定植率為11.42%(社區(qū)定植);48小時后有23例患者從痰和支氣管灌洗液中檢出鮑曼不動桿菌，沒有呼吸系統(tǒng)感染癥狀，定植率為8.42%(院內(nèi)定植)。

表3 患者使用抗生素情況

表4 273株鮑曼不動桿菌在ICU中感染和定植情況 (株)

2.4 鮑曼不動桿菌體外藥敏試驗情況 體外藥敏結(jié)果表明鮑曼不動桿菌廣泛耐藥，273株鮑曼不動桿菌中氨芐西林、頭孢替坦、呋喃妥因耐藥率高達100%，對亞胺培南耐藥率達95.24%，其他抗菌藥物最低耐藥率也高于71.06%，詳見表5。

表5 273株鮑曼不動桿菌耐藥率

3 討論

鮑曼不動桿菌廣泛分布于自然界和醫(yī)院環(huán)境，在人體皮膚、與外界相通的腔道均可定植，尤其是在ICU的呼吸機板面和醫(yī)務(wù)人員手上常可分離到該菌，成為醫(yī)院感染重要機會病原菌［1］。而ICV又是多重耐藥菌聚集的地方，是醫(yī)院感染的高發(fā)科室。引起醫(yī)院感染病原菌主要有多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄菌(MRSA)等，因此，開展多重耐藥鮑曼不動桿菌實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染/定植并采取相應(yīng)干預(yù)措施，對減少醫(yī)院感染發(fā)生率至關(guān)重要。

本調(diào)查結(jié)果顯示，從本院ICU分離273株鮑曼不動桿菌主要來源于痰標本和支氣管分泌物，其檢出率分別為72.89%和15.75%，表明本院ICU由鮑曼不動桿菌主要來源于呼吸系統(tǒng)，而引起的感染主要為呼吸道感染，這可能是條件致病菌——鮑曼不動桿菌轉(zhuǎn)移生長引起內(nèi)源性感染和該菌從外界植入引起外源性感染有關(guān)［2］，提示醫(yī)院感染管理機構(gòu)應(yīng)加強對患者呼吸道的護理和監(jiān)控，有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生［3］。其次，腹水、胸水、血液、傷口分泌物、膽汁等標本中也分離到鮑曼不動桿菌，可能是患者多免疫功能下降和使用了侵襲性操作以及開放性傷口污染而發(fā)生鮑曼不動桿菌感染。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴格無菌操作，加強院內(nèi)環(huán)境的消毒，減少鮑曼不動桿菌的感染率。從表2可知，221例患者中77.83%年齡大于60歲，為老年患者，且大多患有呼吸道感染等基礎(chǔ)疾病，免疫力低下。這些患者標本送檢前41.18%使用了免疫抑制劑，100%使用了抗生素，73.30%使用了侵襲性操作(尿管93.21%、氣管插管57.92%、血導(dǎo)管68.78%)，多數(shù)病情危重且進行侵襲性操作。而這些因素易破壞機體的防御機制和全身免疫功能，加之抗生素應(yīng)用也易改變患者正常菌群結(jié)構(gòu)［4］，導(dǎo)致鮑曼不動桿菌定植/感染發(fā)生。表3顯示，患者多數(shù)使用了美羅培南、頭孢哌酮/他唑巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、氟康唑等抗菌素，而美羅培南使用量最多達74.21%，便出現(xiàn)了大量對碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌，這說明細菌的耐藥與抗菌素大量使用密切相關(guān)。因此，臨床須按照抗菌素使用原則合理使用抗菌素，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，降低鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染發(fā)生率。31例患者入院時從感染部位分離到鮑曼不動桿菌并有感染癥狀，白細胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高，胸片或肺部CT影像異常，診斷為鮑曼不動桿菌感染，感染率11.36%;(社區(qū)帶入和其他醫(yī)院感染帶入);48小時后從215例呼吸道和其他部位感染患者標本中分離到鮑曼不動桿菌，感染率為78.75%(院內(nèi)感染)。入院時4例患者從痰和支氣管灌洗液中分離到鮑曼不動桿菌，但沒有感染癥狀，血細胞分析指標和其他檢查正常，診斷為鮑曼不動桿菌定植，定植率為1.47%(社區(qū)定植)，48小時后有23例患者痰和支氣管灌洗液中檢出鮑曼不動桿菌，仍沒有呼吸系統(tǒng)感染癥狀，定植率為8.42%(院內(nèi)定植)。表4顯示三個重癥監(jiān)護室患者入院時和入院48小時后均有鮑曼不動桿菌感染和定植。細菌定植是發(fā)生醫(yī)院細菌感染的先兆［5］，如不及時主動篩查發(fā)現(xiàn)病原菌并采取相應(yīng)干預(yù)措施，定植菌會轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥揪鸹颊哚t(yī)院感染或醫(yī)院感染爆發(fā)。所以主動開展多重耐藥菌實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染/定植并采取治療和隔離措施對減少醫(yī)院感染將起到非常重要的作用。由表5可知，從本院ICU分離出的鮑曼不動桿菌具有多重耐藥性，對多種抗菌藥物耐藥，其中氨芐西林、頭孢替坦、呋喃妥因耐藥率高達100%，亞胺培南耐藥率達95.24%，其他抗菌藥物耐藥率高于71.06%。文獻報道，鮑曼不動桿菌對全部氨基青霉素、第一代、第二代頭孢菌素、第一代喹諾酮類抗生素天然耐藥，其主要耐藥機制是外膜微孔蛋白形成的通道小，從而導(dǎo)致外膜通透性低，抗菌藥物不易進入［6］。另外，鮑曼不動桿菌通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子和整合子等可移動基因元件整合外源性耐藥基因，獲得外源性耐藥基因的能力較強［7］。因此，醫(yī)院應(yīng)追蹤調(diào)查鮑曼不動桿菌的耐藥性和感染/定植情況，對于抗菌藥物合理應(yīng)用和多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制起到了重要作用。

綜上所述，鮑曼不動桿菌常感染/定植于ICU危重患者機體內(nèi)，是引起醫(yī)院感染的重要致病菌，因此臨床上應(yīng)加強對鮑曼不動桿菌檢測，合理使用抗生素;加強對醫(yī)院環(huán)境消毒滅菌，切斷鮑曼不動桿菌傳播途徑;加強無菌觀念，嚴格無菌操作技術(shù)，有效控制鮑曼不動桿菌在ICU傳播和醫(yī)院感染。

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