右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對患者心功能的影響

熊 峰，鄧曉奇，蔡 琳，劉漢雄，王淑珍，馮 坤

(成都市第三人民醫院心內科，四川 成都 610031)

右室心尖起搏(right ventricular apex pacing，RVA)作為傳統的起搏器植入方式具有電極容易放置、不易脫落等優點而被臨床廣泛應用，但右室心尖起搏改變了心室激動順序，心室除極方向發生改變，起搏QRS波時限延長，相當于左束支傳導阻滯［1］，會增加二尖瓣反流及對心功能產生不良影響。右室間隔部起搏(right ventricular septum pacing，RVS)靠近希氏束，是雙心室電擴布的起始部位，在該處可實現希氏束起搏，獲得接近生理狀態的心室激動順序和雙心室同步性，對心功能的影響理論上講應該較RVA更小。本研究通過對患者左室射血分數(LVEF)及Tei指數的測定評價不同右室起搏部位對患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年3月因Ⅲ度或高度房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征行永久起搏器置入患者45例，心功能NYHA分級1～2級，排除冠心病、心肌病、瓣膜病等器質性心臟病。其中男25例，女20例，年齡39～81［(65.2±9.2)歲］。經患者同意簽署知情同意書，分為RVA起搏組24例，RVS起搏組21例。兩組患者在起搏器植入前年齡、性別、心臟基礎疾病、QRS波時限等一般臨床資料及術前LVEF及左室舒張末期內徑(LVDd)差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術過程 RVS組采用Medtronic公司或BLOTRONIK公司的主動固定螺旋電極，安裝DDD或VVI型起搏器，心房電極放置右心耳，螺旋電極固定于右心室間隔部。RVA組采用Medtronic公司或BLOTRONIK公司的主動固定翼狀電極，心房電極放置右心耳，翼狀電極固定于右心室心間部。在各項起搏參數及電極位置放置滿意后固定電極，連接電極與起搏器，逐層縫合囊袋。

1.3 觀察指標 術后定期隨訪起搏器工作狀況及患者臨床情況，超聲心動圖術前、術后12、24個月測定LVEF、LVDd，術后1天、12個月、24個月測定左室Tei指數。

1.4 統計學方法 使用SPASS 11.0統計學軟件包處理數據。計量資料以均數標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1顯示，RVA組術后LVEF與術前比較呈逐漸降低趨勢，LVDd呈持續增大趨勢，差異有統計學意義(P＜0.05)。RVS組術后LVEF、LVDd均無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組Tei指數術后均持續增大，術后1天、12月與24月組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組起搏不同時期超聲監測數據比較

3 討論

心臟起搏治療是目前病態竇房結綜合征和房室傳導阻滯患者唯一有效的治療手段。正常竇性心律時，心室激動沿希氏-浦肯野系統迅速擴布，左右心室協調收縮。傳統的RVA起搏時，心肌電、機械激動順序由心尖部到心底部，與正常激動順序相反電激動由心室肌從右向左傳導，左室激動明顯延遲，心室壁呈節段性收縮和舒張，使心室機械性能明顯下降，引起左室內、左右心室間及左側心房與心室不同步，從而造成二尖瓣返流及室內分流前向血流減少，導致房室擴大，對血流動力學產生負面作用［2］。心肌收縮的不同步性導致左室收縮和舒張功能低下［3］。但因為RVA起搏操作時電極易于到達、固定方便，仍廣泛運用于臨床。RVS起搏位于右室前上方，靠近希氏束部位，內壁光滑無肉柱，翼狀電極導線不能固定，需采用螺旋電極導線主動固定。有研究表明RVS起搏較RVA起搏更明顯增加心臟每搏輸出量，這種血流動力學效應的差異可能原因為:①起搏點靠近希氏束，鄰近心肌的電活動刺激了正常的希蒲氏傳導系統，引起生理性的雙心室同步激動［4］;②RVS起搏時，起搏 QRS波群明顯較心尖部起搏的QRS波群窄，表明雙心室除極時間較短［5］;③RVS起搏時，電活動和機械收縮從室間隔向左右心室均勻擴散，避免室間隔的反生理性運動，從而明顯減少功能性二尖瓣返流，增加左心室充盈。動物實驗和臨床試驗［6］亦顯示在此部位起搏心室激動和收縮順序趨于正常，從而能明顯地改善血流動力學指標。

兩組患者術前心功能無明顯差異，RVA起搏組術后LVEF與術前比較呈逐漸降低趨勢，術后12、24個月與術前比較，差異有統計學意義，而RVS起搏組術后LVEF無明顯變化。說明與RVA起搏相比，RVS起搏對心功能的影響較小。隨著時間的延長，這種差異是否會更加明顯還有待進一步研究證實。朱華等［7］研究顯示RVS起搏較RVA起搏術后臨床心功能NYHA分級更好。RVA起搏組術后LVDd有增大趨勢，在術后24個月時表現出統計學差異，而RVS起搏組術后LVDd無明顯變化，說明RVA起搏心室激動順序和心室收縮的同步性的改變可能是造成左室構型發生不良變化的原因。

Tei指數是反映心臟收縮、舒張整體功能的綜合指標，利用超聲心動圖可測得，方法簡便，重復性好，受患者透聲條件、心臟幾何構型以及心率等因素影響小。當心功能發生變化時，可以通過Tei指數反映出來，心功能越差，Tei指數越大。本研究結果顯示，兩組Tei指數在術后均持續增大，說明兩組患者術后心功能都有所下降，組間比較時RVA起搏組Tei指數較RVS起搏組Tei指數術后1天、12個月、24個月都大，并有統計學意義，說明RVS起搏同期心功能好于RVA起搏，RVA起搏對左心功能的不良影響大于RVS起搏。蔡潔等［8］研究顯示。不同起搏時，QRS時限與Tei指數呈正相關，RVS起搏QRS短于RVA起搏，Tei指數RVS起搏較RVA起搏小，反映了RVA起搏易導致心功能損害。本研究LVEF與Tei指數的聯合監測RVS起搏均優于RVA起搏，說明兩種不同方法學監測心功能獲得了較為一致的結果。Tei指數是ICT、IRT和ET時間間期的比值，而LVEF是左室血流學指標，反映電-機械活動與心內血流動力學的密切相關。

房室同步、頻率應答和正常心室激動順序是心臟電一機械活動的三個生理特點，其中正常心室激動順序是保持心室收縮和舒張功能的重要條件。無論何種起搏方式都會對心臟的收縮及舒張功能產生負面影響。本研究利用LVEF與左室Tei指數結合，對RVA與RVS不同起搏部位患者術后心功能進行有效監測，得出RVS起搏對心功能影響更小的結論，與其他學者相關報道一致，究其原因，可能是RVS起搏更有利于雙心室電激動的同步性，更接近生理性起搏。提示對于房室傳導功能尚未完全喪失的患者應盡量減少心室起搏，盡量維持正常心室激動順序;而對于房室傳導阻滯的患者，應選擇更符合生理的起搏點，以求盡可能減少對心臟形態及心功能的影響。超聲心動圖作為一種無創、簡便、快捷的檢查手段，對心臟起搏術前、術后的心功能監測發揮著重要的作用。

［1］Antonis SM.The deleterious consequences of right ventricular apical pacing:time to seek alternate site pacing［J］.PACE，2006，29(3):298.

［2］宿燕崗，葛均波.生理性起搏的再認識［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(3):196-199.

［3］Prinzen FW，Peschar M.Relation between the pacing induced sequence of activation and left ventricular pump function in animals［J］.Pacing Clin Electrophysicl，2002，25:484-498.

［4］Schwaas B，Kndermann M，Frohilg G，et al.Septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive fixation leads［J］.Pacing Clin Elctrophysiol，2001，24(1):28-33.

［5］蔡琳，黃德嘉，燕純伯.心臟選擇性部位起搏的電和機械同步性臨床研究初步報告［J］.中華心血管病雜志，2007，35(2):147-150.

［6］Mabo P，Scherlag BJ，Munsif A，et al.A technique for stable Hisbundle recording and pacing:electrophysiological and hemodynamic correlates［J］.Pacing Clin Electrophysicl，1995，18:1894-1901.

［7］朱華，張瑜，邱建平.不同部位右室起搏對心功能的影響［J］.國際心血管病雜志，2009，36(4):254-256.

［8］蔡潔，梁亞非，王文標，等.不同部位右室起搏對遠期左心功能的影響評價［J］.現代實用醫學，2012，24(1):13-15.