多層螺旋CT診斷膽道梗阻性疾病68例分析

任玉君，袁代清

(四川省林業中心醫院，四川 成都 610081)

膽道梗阻是由于膽管腔狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現以阻塞性黃疸為主要臨床表現的膽汁代謝障礙綜合征［1］。梗阻可發生于任何部位，病因較多，術前的定性定位診斷多依賴影像學檢查［2］。現對我院經CT檢查的68例膽道梗阻性疾病患者的CT表現作一回顧分析，旨在加深認識，提高診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年7月至2012年1月在我院接受CT掃描的膽道梗阻性疾病患者68例，其中男38例，女30例，年齡45～83歲，平均年齡63.5歲。病程最短5小時，最長1年。上腹部疼痛59例，皮膚鞏膜黃染40例，發熱23例，惡心、嘔吐28例，貧血、消瘦8例。化驗檢查血膽紅素升高65例。

1.2 方法 設備為GEprospeedE 2雙排螺旋CT，電壓250 kV，電流 250 mAs，層厚、層間距 10.0 mm，3 mm，2 mm 螺距為1.5∶1。掃描范圍從肝頂部至十二指腸水平部下緣、68例患者均行常規平掃，其中30例進行了增強CT三期掃描，所有病例均對梗阻區進行了2 mm或3 mm薄層掃描。由兩位高年資的影像學醫師對圖像進行分析，最后與手術、病理及臨床隨訪結果相比較。

2 結果

68例患者中膽管結石41例，CT表現膽管內無強化高密度或等密度小結節影，均可見不同程度的膽總管擴張，其中膽囊增大15例，肝內膽管擴張呈枯枝征20例。膽管炎7例，表現為膽管擴張，管壁強化，下端逐漸變細，其中2例膽管炎合并膽囊炎，3例合并結石。膽管癌3例，表現為擴張的膽總管突然中斷，其中1例腔內見一結節影，管腔偏心性狹窄。胰頭癌15例，其中胰頭增大13例，低密度結節10例，胰、膽管擴張(雙管征)9例。壺腹癌2例，胰、膽管全程擴張，肝內膽管擴張呈軟藤狀，十二指腸降部腸壁內側見突出的不規則軟組織密度結節影，增強掃描見不均勻強化。見圖1～8。

圖1 膽囊切除術后膽總管代償性擴張，膽囊窩區可見手術留下的金屬夾影 圖2 膽總管囊腫并小結石形成圖3 膽總管下端高密度結石 圖4 膽總管下端后壁見向腔內突出的小結節影，擴張的膽管腔突然偏心性變窄 圖5 胰頭明顯增大，可見雙管征圖6 膽總管下端管壁不規則增厚，并胰頭周圍淋巴結腫大 圖7 肝門區見不均勻強化的結節影，肝內膽管擴張 圖8 肝內膽管內等密度結石，增強掃描未見強化

3 討論

膽道梗阻性疾病現代影像學檢查主要應用B超、CT、MRI、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)或經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。CT對膽道疾病的顯示清楚，充分彌補了B超的不足［3］。MRI檢查價格高昂，PTC和ERCP雖可清楚顯示膽管擴張和梗阻末端的改變，但不能顯示膽管以外的肝膽情況，而且為有創性檢查，可能出現膽道感染、胰腺炎等并發癥，應盡量少用。CT檢查具有無創、安全、并發癥少等優點，能為臨床選擇治療方案，制定手術計劃提供重要依據，因此可作為膽道梗阻性疾病患者的一種基礎的檢查方法［4］。

據筆者工作中的體會，CT掃描方法的選擇對診斷非常重要。所有患者均應進行梗阻平面的薄層掃描，因薄層掃描顯示病變更清楚，減少了部分容積效應的影響，還可以進行一些高質量的后重建，否則一些小的病變容易漏診或顯示不清。對臨床懷疑膽總管下端結石的患者，掃描前可以喝清水充盈胃腸道，最好不喝陽性造影劑，以免陽性造影劑進入十二指腸與結石相混淆［5］。懷疑結石者大多數常規平掃即可明確診斷，只有少部分等密度者才需要增強掃描與腫塊進行鑒別，如圖8患者，平掃肝門區膽管內見一圓形等密度結節影，增強掃描未見強化，術后為肝總管結石。因此CT檢查應結合臨床選擇適當的掃描方法或做相應的準備。

診斷中首先應明確是否有膽道梗阻，不是所有的膽管擴張一定有膽管梗阻性疾病存在。筆者在工作中經常遇到膽囊切除術后的患者，可以見到膽總管代償性擴張［6］，但是膽總管擴張程度較輕，從上至下觀察，膽總管腔內卻沒有結石或腫塊影。膽總管囊腫患者也可見膽總管明顯擴張，系膽管先天發育不良所致，而與后天形成的膽道梗阻無關。因此我們在實際工作中不僅要仔細閱片，還要密切結合臨床才能做出準確的診斷。

明確梗阻水平有利于病因的分析和手術方案的制定。膽道梗阻分高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻指梗阻在肝總管，左右肝管及肝內膽管，低位梗阻指胰上段、胰腺段及壺腹段的梗阻［7］。CT判斷膽道梗阻部位，以Pedrosa等最先提出［8］，主要用擴張環數目來判定，環數越多，梗阻平面越低，一般肝門段為0環，胰上段為1～2環，胰腺段為3～6環，壺腹段為7～8環，以擴張膽管環數對梗阻作前瞻定位，其定位準確率98.8%。本組68例患者，定位準確率100%，與文獻報道相仿。明確梗阻水平后，對梗阻水平進行薄層掃描，大多數時候即可發現梗阻原因。梗阻原因分析:引起肝門段、胰上段膽管梗阻的常見原因有肝門部膽管癌、近肝門處的肝癌，肝門淋巴結轉移癌等，引起胰腺段、壺腹段膽管梗阻的常見原因有胰頭癌、膽總管結石、膽總管癌，胰頭周圍淋巴結轉移，壺腹周圍癌等。來自管腔內的梗阻多為膽管內結石，寄生蟲炎性粘連。來自管壁上的病變多為膽管癌，膽管炎。膽管壁外病變壓迫管腔產生的梗阻多為胰腺癌、壺腹癌或淋巴結轉移等。

良惡性病變所致膽管梗阻的鑒別診斷:①肝內膽管有無擴張有助于良惡性的辨別［10］。筆者收集的68例中，惡性病變所致者幾乎都有肝內膽管擴張，呈軟藤狀，肝外膽管近端擴張，遠端不擴張，臨床上年齡多見于50歲以上，病程短，呈持續性無痛性黃疸。1/3的良性病變也可有肝內膽管擴張，但較輕，為枯枝狀，肝外膽管擴張，臨床特點為年齡輕，病程長，常為絞痛，多為間隙性不完全性黃疸。②膽管梗阻末端形態:CT能顯示膽管梗阻末端形態而鑒別良惡性病變，CT比ERCP的一個優點是能直接顯示腫塊和膽管腔外的組織，腫塊的發現常提示為惡性病變，發現擴張的肝外膽管突然中斷，無論是否并有腫塊多系惡性病變，反之，膽管末端逐漸變細是良性病變的特異性表現，本組病例中的7例膽管炎均有此特點。CT掃描可以觀察擴張的膽總管的周圍情況，通過觀察胰腺、十二指腸的形態、密度變化及腸系膜、腹膜后有無淋巴結腫大等，有利于病變良惡性的辨別［11］。如圖6患者膽總管下端管壁不規則增厚，并胰頭周圍淋巴結腫大，術后病檢為膽管癌。

總之，多層螺旋CT掃描能明確膽道梗阻的有無及梗阻位于的平面，尤其是薄層掃描，大多數時候能對梗阻的原因做出正確的判斷，對疾病的治療具有重要的指導作用。

［1］吳恩惠.醫學影像診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:5.

［2］賈麗英，劉常滿.多層螺旋CT在膽道梗阻性疾病中的診斷價值［J］.河北醫藥，2006，28(8):719-719.

［3］鐘華，張宗明.多層螺旋CT三維膽系成像對膽道梗阻的診斷價值［J］.世界華人消化雜志，2006，14(35):3430-3432.

［4］王興龍.多層螺旋CT在膽道梗阻性疾病診斷中的應用［J］.中外健康文摘，2011(33):109-110.

［5］李果珍.臨床CT診斷學［M］.北京:中國科學技術出版社，1994:10.

［6］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1.

［7］任克，王強，徐克，等.多層螺旋CT多層面重建技術在膽道梗阻性疾病診斷中的應用［J］.中國醫學影像技術，2005，21(11):1720-1722.

［8］Pedrosa CS，Casanova R，Lezan AH，et al.Computed tomograpHy in obstructive jaundice.Part 1:The lever of obstruction［J］.Radiology，1998，39:627.

［9］張淑琴，周晶.CT對肝外膽道梗阻性疾病的病因診斷［J］.黑龍江醫學，2002，(26)2:100-101.

［10］曹丹慶，蔡祖龍.全身CT診斷學［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:5.

［11］Han JK，Choi BL，Kim AY，et al.Cholangiocarcinoma:pictorial essay of CT and cholangiograpHic findings［J］.RadiograpHics，2002，22(1):173-187.