靶控輸注瑞芬太尼對順式阿曲庫銨起效時間的影響

許 婷，蘭志勛

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

順式阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構體當中的一種。國內外研究表明，順式阿曲庫銨與阿曲庫銨具有相似的肌松效應和代謝方式，其效能強于阿曲庫銨，并且無組胺釋放效應，因而對心血管影響輕微，被認為是一種較有前途的新型非去極化肌松藥。很多藥物如局部麻醉藥、抗生素、吸入麻醉劑、利尿劑等，都與神經肌肉阻滯劑產生藥物的相互作用。目前阿片類藥物與神經肌肉阻滯劑的藥物相互作用研究較少。瑞芬太尼是新型阿片受體激動劑，因其優越的藥代動力學特點而在臨床得到越來越廣泛的應用。其靶控輸注模式既能達到和維持有效平穩的血藥濃度，又能減輕其循環的副作用，因而應用也日益廣泛。但瑞芬太尼靶控輸注對順式阿曲庫銨起效時間的影響尚不清楚。本研究旨在觀察全身麻醉誘導中靶控輸注瑞芬太尼對順式阿曲庫銨起效時間的影響，期望能探索出一種既對患者有利而又能明顯縮短順式阿曲庫銨起效時間的方法，為快速誘導麻醉時更合理地使用順式阿曲庫銨提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年3～7月擇期行膽囊切除或膽總管手術的患者40例，ASA I～II級，年齡18～65歲，分為芬太尼組(C組)和瑞芬太尼組(R組)各20例。排除標準:氣管插管可能存在困難者;神經肌肉傳導功能有異常者;電解質紊亂、嚴重肝腎功能障礙;術前存在阿片耐受或阿片超敏;術前三月內有肌松監測儀測試部位外傷、手術、穿刺史;術前服用與非去極化肌松藥有相互作用藥物。兩組患者年齡、身高、體重比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者常規術前禁食禁飲8小時，均不給任何術前用藥。入室后行心電圖(ECG)、無創血壓、氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)監測，選擇肘正中靜脈采用18 g留置針建立液體通路，連接3個三通，輸入復方氯化鈉注射液500 ml，30～40 min輸注完畢，補充禁食禁飲而丟失的體液和生理需要量。將患者輸液側尺側連接廣西威利方舟科技有限公司CLMRIS-I閉環肌松注射系統。前臂近腕尺側粘貼刺激尺神經的表面電極，拇指端掌側固定加速度換能器。刺激前臂尺神經，誘發拇內收肌顫搐反應，手拇指發生內收，監測儀顯示拇內收肌收縮的機械效應，作為肌松效果的判定指標。用棉布包裹監測側手臂，使拇指內收肌附近體表皮溫≥32℃。入室準備工作完成后測定四個成串刺激(TOF)初始值，設定四個TOF的頻率2 Hz，波長0.2 ms，兩組刺激間隔20 s，電流40 mA。C組患者麻醉誘導采用靶控輸注異丙酚(目標血漿濃度4 μg/ml)，同時靜脈注射芬太尼3 μg/kg，R組患者同時靶控輸注異丙酚(目標血漿濃度4 μg/ml)和瑞芬太尼(目標血漿濃度4.5 ng/ml，誘導時間3 min)。兩組患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。注畢立即持續肌松監測，當第四個TOF消失時行氣管插管，觀察氣管插管滿意程度。記錄T4時間(第四個TOF消失的時間，臨床可插管)，T0時間(四個TOF都消失的時間)，患者術前、插管前、插管時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注(TCI)，維持靶控濃度4 μg/ml，復合瑞芬太尼TCI血漿靶控濃度3 ng/ml，順式阿曲庫銨不再追加，如果追加藥物即剔除實驗。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者TOF基礎值、T4、T0比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者插管時均達到了滿意的插管程度，心率、血壓在術前、插管時比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者TOF基礎值，T4、T0時間比較

表3 兩組患者的心率、血壓在術前、插管時比較

3 討論

TCI靶控技術是靜脈麻醉給藥方法的重要改進，它基于藥代動力學和藥效動力學，通過調節目標藥物血漿或效應室濃度來控制麻醉深度來滿足不同的臨床麻醉需求。瑞芬太尼是選擇性的u阿片受體激動劑，具有起效快、清除快、持續輸注半衰期短及長時間輸注無蓄積作用等優點，麻醉誘導和術中大劑量使用不影響術后的蘇醒，特別適合術中靶控輸注［1］。本試驗瑞芬太尼組麻醉誘導采用靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼，調節的效應室濃度分別為4 μg/ml和4.5 ng/ml，患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg，給予肌松藥后約(170.8±2.7)s，第四個TOF消失可行氣管插管。插管時患者瑞芬太尼效應室濃度均接近目標濃度4.5 ng/ml，操作時血流動力學穩定，每例患者插管條件良好均一次插管成功，無嗆咳等不良反射。輸注過程中未發現胸壁肌肉僵硬等情況發生。因此我們可以認為，靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼可以為麻醉誘導插管提供良好條件。

全麻誘導過程中最大的危險是在咽喉保護性反射被抑制后可能出現返流誤吸，這在飽胃、消化道梗阻及分娩的患者更易發生，因此盡可能早完成全麻誘導，實施氣管內插管控制氣道是提高安全性的保障。順式阿曲庫銨因其藥效穩定、無組胺釋放、血漿清除快、無蓄積、不受肝腎功及年齡影響等優點，目前已廣泛的運用于臨床麻醉當中。但其起效時間明顯長于其它非去極化肌松藥，因此如何縮短其起效時間成為麻醉醫生關注的要點。目前臨床上已有關于其的相關報道［2］。Leykin等提出1%丙泊酚+0.75 mg/ml小劑量麻黃堿聯合麻醉誘導后≤4 min時，再給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg可有效縮短起效時間和95%恢復時間，同時能夠改善氣管插管條件［3］。還有報道指出七氟醚吸入誘導能明顯縮短順式阿曲庫銨起效時間［4，5］。Lin等也認為預注小劑量羅庫溴銨可顯著縮短順式阿曲庫銨的起效時間［6］。但上述方法可能會對患者血流動力學產生一定影響，尤其在老年患者或冠心病患者中。因此預注法可縮短非去極化肌松藥起效時間，但個別患者可能會產生窒息感，有增加反流誤吸的可能。

本次試驗發現兩組T4時間比較差異無統計學意義，說明誘導時靶控輸注瑞芬太尼并不會影響順式阿曲庫銨起效時間。有研究表明術中異丙酚復合芬太尼靶控輸注和異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注相比，并不會影響同樣是非去極化肌松藥的羅庫溴銨的起效時間、插管條件和手術條件。薛昀等［7］也認為術中靶控輸注瑞芬太尼對羅庫溴銨的肌松作用無影響。這與我們研究所得出的結論有一定的相似性。因此關于如何縮短順式阿曲庫銨起效時間盡快控制氣道，提高麻醉誘導期的安全性還需要進一步的研究和觀察。

綜上所述，麻醉誘導時靶控輸注異丙酚(效應室濃度為4 μg/ml)復合瑞芬太尼(效應室濃度4.5 ng/ml)可為氣管插管提供良好條件，但不會影響順式阿曲庫銨的起效時間。本次試驗對順式阿曲庫銨的作用時間及神經肌肉組織恢復時間未作觀察，因此術中靶控輸注瑞芬太尼對順式阿曲庫銨作用持續時間和肌松恢復時間的影響還需要進一步的研究。

［1］謝柯祺，蘭志勛.順式阿曲庫銨在麻醉誘導期的應用［J］.實用醫院臨床雜志，2010，7(3):17-19.

［2］Hyun D，Ryu HB.Effect of isoflurane versus propofol-remifentanil anesthesia on neuromuscular blockade and hemodynamic responses by cisatracurium bolus injection［J］.Korean J Anesthesiol，2011，61(4):297-301.

［3］Leykin Y，Dalsasso M，Setti T，et al.The effects of low-dose epHedrine on intubating conditions following low-dose priming with Cisatracurium［J］.J Clin Anesth，2010，22(6):425-431.

［4］劉春明，黃寧，趙海芳，等.七氟醚麻醉誘導對順式阿曲庫銨起效時間的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(4):366-368.

［5］Wen LL，Lin WQ.Effect of sevoflurane versus propofol-remifentanil anesthesia on neuromuscular blockade by continuous cisatracurium infusion［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2010，30(1):163-165.

［6］Lin SP，Chang KY，Chen YJ，et al.Priming with rocuronium to accelerate thee onset time of cisatracurium during intubation［J］.J Chin Med Assoc，2009，72(1):15-19.

［7］薛昀，吳新民.瑞芬太尼對全麻患者羅庫溴銨肌松作用的影響［J］.中華麻醉學雜志，2006，26(10):877-879.