膿毒癥休克目標治療后左心室特征及其相關因素分析

章曉紅，董 蕓，李文華，陳友岱，周 平，王建東，鄧 磊

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院a.急診ICU，b.超聲科，四川 成都 610072)

液體復蘇是膿毒癥休克治療的基石［1，2］，但仍有22.7%早期目標性指導治療(EGDT)達標患者可能再次低血壓、乳酸增高、多器官功能障礙［2］。有研究認為快速、大量輸液可能進一步加重膿毒癥休克［3］。因此深入研究腹膜炎并發膿毒癥休克患者EGDT達標后左心室結構與功能分級，及其對膿毒癥休克近期預后的影響，具有重要的臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年8月我院急診重癥監護室(EICU)收治經急診手術證實膽囊、小腸、結腸與直腸穿孔并發膿毒癥休克患者25例。膿毒癥休克診斷依據2004年美國危重病協會(SCCM)診斷標準，即嚴重的全身性感染伴有下述任意1項或2項:①充分擴容(20～40 ml/kg)后仍難以糾正的低血壓，收縮壓＜90 mmHg;②雖然血管活性藥物或正性肌力藥物能夠維持正常血壓，但仍伴有組織灌注異常，乳酸＞4 mmol/L。排除標準:6小時EGDT未達標患者，超聲心動圖檢測時已停止機械通氣患者，放棄積極治療的病例或其他如資料收集不完整病例。共有25例6小時EGDT達標的膽囊、小腸、結腸與直腸穿孔并發急性化膿性腹膜炎、膿毒癥休克患者納入研究。

1.2 方法

1.2.1 EGDT 入選患者均給予針對原發病病因治療，如:多發復合傷等立即進行相關手術;使用抗菌藥物前留取病原學標本;2 h內放置上腔靜脈雙腔導管并監測中心靜脈壓(CVP);3 h內使用廣譜抗菌藥物。強制在6 h內達到復蘇目標:以CVP≥ 8 mmHg、平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%、尿量＞0.5 ml/(kg·h)。如復蘇后CVP達到12 mmHg，但ScvO2仍＜70%，輸入濃縮紅細胞使紅細胞壓積(HCT)＞30%，如MAP仍低應給予深靜脈泵入血管活性藥物(去甲腎上腺素)。

1.2.2 EGDT達標后液體管理 由經驗豐富的麻醉及ICU醫生綜合血流動力學指標、CVP變化趨勢和(或)快速補液試驗作決定。

1.2.3 臨床與實驗室資料收集 記錄入院24小時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、腹腔引流液培養結果、每日液體平衡、心超檢測時累積液體平衡、去甲腎劑量及28天病死率。動脈氧分壓/單體積分數(PaO2/FiO2)評定采用術后入ICU最初24小時最差的血氣分析結果。APACHE II評分定義為患者術后入ICU最初24小時評分。急性腎損傷(AKI)的診斷標準采用2005年急性腎損傷網絡(AKIN)制定的AKI分期標準，即腎功能在48小時內急劇下降，表現為血清肌酐(Scr)上升＞26.4 μmol/L 或 Scr上升＞50% 或尿量減少［＜0.5 ml/(kg·h)］超過6 h。

1.2.4 超聲心動圖檢查 患者入ICU后72小時內由心臟超聲專業醫生行超聲心動圖檢查。采用美國GE公司生產的Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1.5～4.0 MHz，同步記錄心電圖。患者均取左側臥位，連接心電圖，首先進行左室長軸、短軸及心尖水平的二維圖像采集，然后獲取標準心尖四腔心切面的二尖瓣口脈沖多普勒血流頻譜。①用雙平面Simpson法測定左室射血分數(LVEF)。分別測量左房內徑(LAD)、舒張末室間隔厚度(IVS)和左室后壁厚度(LVPW)、左室舒張末內徑(LVEDD)。②測量舒張期二尖瓣口血流E峰、A峰、E/A比值。③組織多普勒取樣容積放置于心尖四腔心切面左右側二尖瓣環處，獲取二尖瓣環處組織脈沖多普勒頻譜，記錄心室舒張早期、晚期二尖瓣環組織運動速度E＇、A＇及 E＇/A＇的比值。LVEDD＞55 mm(男)、LVEDD＞51 mm(女)為 LVEDD 擴大，LAD＞40 mm為LAD擴大，LVEF＜45%為收縮功能減低，左室舒張功能不全超聲心動圖0～3分級參照美國超聲心動圖協會推薦的標準，即舒張功能正常組(0級，1＜E/A＜2、E＇/A＇＞1、E/E＇≤8);舒張早期功能不全組(1 級，E/A＜1、E＇/A＇＜1、8＜E/E＇＜15);假性正常化組(2 級，1＜E/A＜2、E＇/A＇＜1、8＜E/E＇＜15);限制性充盈障礙組(3 級，E/A＞2、E＇/A＇＜1、E/E＇≥15)。

1.3 統計學方法 所有數據采用GraphPad Prism 5.0軟件包處理。正態分布資料數據以均數±標準差表示，兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗;率的比較采用卡方檢驗。非正態分布資料以中位數(最大、最小值)表示，計量資料及率的比較采用Mann-whitney U非參數檢驗。相關性分析采用Pearson分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后及轉歸 25例中9例經治療隨訪28天后存活(存活組);16例治療無效于入院28天內死亡(死亡組)，死亡原因分別為心腎綜合征(10例)、栓塞(1例)、感染(4例)及呼吸衰竭(1例)。兩組性別、年齡、穿孔部位、患病時間(發病至首次復蘇達標天數)、腹腔引流物病原學陽性率、術后入ICU最初24 hAPACHE II評分見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 超聲心動圖

2.2.1 超聲左心結構指標 25例患者超聲左心結構指標見表2。死亡組 LVEDD為(40.19±3.99)mm，低于存活組的(44.67±6.87)mm，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2.2 左室舒張與收縮功能指標 25例患者中84%存在舒張功能不全，存活組77.8%患者超聲心動圖顯示輕中度舒張期功能障礙，死亡組87.5%患者超聲心動圖顯示中重度舒張期功能障礙。存活組與死亡組患者各級舒張功能異常檢出率見表3。死亡組72小時內左心室舒張功能障礙構成比顯著異于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者超聲左心結構指標的比較 (mm)

表3 兩組超聲左室舒張與收縮功能指標的比較

2.3 心超檢測時日平均累積液體平衡、心率、去甲腎劑量與LVEDD的相關性 存活組LVEDD與日平均累積液體正平衡、心率負相關(r分別為－0.73、－0.81，P＜0.05);死亡組LVEDD與日平均累積液體平衡、心率均無顯著性關聯，見表4。

表4 LVEDD與臨床參數的相關性分析

2.4 單純左室舒張不全死亡組與左室舒張聯合收縮不全死亡組日液體累積平衡、AKI發生率的比較18.8%死亡患者同時存在心臟收縮和舒張功能障礙(組合功能障礙)。組合功能障礙患者日累積液體正平衡高于單純舒張性心功能障礙患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，但近期腎損傷發生率低于單純舒張性心功能障礙患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 5。

表5 單純左室舒張不全死亡組與左室組合功能不全死亡組的比較

3 討論

根據2008年《嚴重感染和感染性休克治療國際指南》，早期液體復蘇是治療感染性休克的重要措施。但是，早期液體復蘇的各項措施實施后，其左心室指標如何以及對后期液體管理、血流動力學和預后的影響如何，尚少有報道。本研究顯示腸穿孔膿毒癥休克死亡組(多為結、直腸腸穿孔)均有左室舒張功能降低、左室LVEDD不增大、APACHEⅡ初始評分＞31.63分;存活組LVEDD與日平均累積液體正平衡、心率負相關;組合功能障礙死亡患者日累積液體正平衡高于單純舒張性心功能不全死亡患者，但后者更易發生AKI。

在左心結構與膿毒癥的研究方面，既往研究通過結腸梗阻造模模擬腹膜炎并發膿毒癥休克表明，膿毒癥外周阻力下降時，左心室內徑增加可促進每搏量與心輸出量代償性增加，從而降低死亡率［4］。本研究顯示腹膜炎并發膿毒癥休克存活組左心室擴大，且與液體正平衡與心率呈負相關，死亡組LVEDD未擴大，與日累積液體平衡、心率均無顯著性關聯，表明左心室擴大聯合液體負平衡、心率降低可能是機體代償有效標志。既往研究提示LVEDD未增加者，可能是心肌纖維遭受了更多多形性有核細胞的浸潤，導致心肌順應性下降，心室無法擴張［5］。由此我們推測，對于左心室不能有效擴張的膿毒癥患者，過量液體復蘇可能加重心臟前負荷。由此，早期監測左心內徑對指導液體管理有重要意義。

在心功能與膿毒癥的研究方面已證實，心肌抑制(LVEF＜45%)與左心室舒張功能障礙是膿毒癥常見并發癥［6，7］，雖然此種膿毒癥心肌病對近期死亡率的影響多有不同報道［6］，但似乎對兒童、伴有腹腔手術患者影響巨大。有報道表明，伴有心功能障礙的全身性感染患者的死亡率高達70%，而沒有心功能障礙的全身性感染患者死亡率僅為22%［8］。不過目前僅有一項對膿毒癥單純收縮期、舒張期或組合功能障礙的分層研究。該研究提示1級舒張功能不全與死亡率增高有關，其根本原因為液體復蘇不充分［9］。本研究表明84%患者超聲心動圖存在不同程度左室舒張期功能障礙。非死亡組77.8%患者超聲心動圖存在輕中度舒張期功能障礙，死亡組87.5%患者超聲心動圖存在中重度舒張期功能障礙，其中18.8%死亡患者同時存在心臟收縮和舒張功能障礙。我們推測，舒張功能不全不是孤立存在的，而是從舒張功能正常→受損→收縮功能不全的連續的過程。本組研究單純左室舒張不全較左室組合功能不全AKI發生率高。但研究亦顯示本組患者液體平衡已成正平衡，顯示單純加大輸液量，仍然不能提高患者存活率，其具體機制有待進一步研究。

綜上所述，膿毒癥休克目標治療后，普遍存在LVEDD不擴張和左心室舒張功能減低;二者與早期EGDT達標膿毒癥患者的近期預后密切相關。

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