子宮骨外Ewing肉瘤/原始神經外胚層腫瘤1例報告并文獻復習

余紹蘭，徐基成，王青青

(四川省婦幼保健院·四川省婦女兒童醫院病理科，四川 成都 610036)

骨外Ewing肉瘤/原始神經外胚層腫瘤(Ewing's sarcoma/PNET)是起源于神經外胚層、高度惡性的小圓細胞腫瘤。發生于女性生殖道者罕見，發生于子宮者少見，到目前為止國內外文獻報道發生在子宮的總共不到50例［1］。本文報告1例，并結合文獻進行復習。

患者，女，26歲，已婚，因“月經紊亂2年，陰道不規則流血2月”于2010年3月25日入院。婦科檢查未見異常。診刮示:子宮內膜不規則脫卸;彩超:宮腔內見大小約3.5 cm×2.6 cm×3.3 cm不均勻回聲，黏膜下肌瘤;宮腔鏡檢查見子宮右側壁約3 cm×3 cm×2 cm瘤樣結節，表面紫藍色，雙側輸卵管開口可見。行黏膜下肌瘤電切術，手術過程順利。術后切除組織送病理檢查。巨檢:灰白碎組織一堆，體積約3 cm×3 cm×1.5 cm，質中;鏡檢:腫瘤細胞呈彌漫性、一致性片狀密集分布，細胞質稀少、淺淡，胞核圓形或類圓形，核染色深，部分區域可見菊形團樣結構(見圖1a、圖2b);免疫組化染色:Vimentin(+)、CD99(+)、CD56(+)、Syn(+)、CgA(－)、ck(－)、SMA(－)、CD10(－)，Ki-67 陽性率80%。(見圖1c～圖1e)。病理診斷:子宮骨外Ewing肉瘤/原始神經外胚層腫瘤Ewing's sarcoma/PNET。

討 論

既往Ewing's sarcoma一直被認為是只發生于兒童的骨未分化型肉瘤，而外周原始神經外胚層瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)表現為神經外胚層分化，二者曾一度被認為是不同的腫瘤，但隨著免疫組化、電子顯微鏡技術和遺傳病理學的發展，越來越多的研究發現二者具有共同的臨床特點、免疫組化表型、細胞分子特點、診斷指標及臨床預后［2］，并用 Ewing's sarcoma/PNET 統一命名［3］。Ewing's sarcoma/PNET惡性程度高，侵襲性強，各年齡組均可發病，但多發生于5～20歲［4］，發生部位不僅局限于骨和軟組織，還涉及皮膚和內臟［5］、胸肺區、四肢和脊柱旁，腹腔、盆腔或腹膜后罕見。發生于女性生殖道者按報道例數的多少依次為:卵巢、子宮、宮頸、陰道、闊韌帶［6］。Ewing's sarcoma/PNET臨床常表現為生長迅速伴有疼痛的包快。發生于女性生殖道者按發生部位不同而表現不同，發生于子宮及宮頸者多有持續不規則的陰道流血、子宮增大等，如本例;宮頸者增粗呈桶狀，診斷性刮宮及宮頸陰道細胞學檢查可發現腫瘤細胞［7］。

由于Ewing's sarcoma/PNET臨床表現沒有特異性，診斷主要依靠光學顯微鏡下組織學特點和免疫組化。如本例影像學檢查提示子宮肌瘤，診刮未見惡性腫瘤細胞，臨床表現無特異性，故未考慮惡性腫瘤可能，最后確診靠術后病檢。光鏡下腫瘤細胞小而一致，圓形或類圓形，彌漫性生長，細胞質稀少、透亮，弱嗜酸性染色，核大、深染，染色質細顆粒狀，核仁較小，核分裂像可見，腫瘤細胞胞質常含PAS染色陽性的糖原，部分腫瘤組織中可見Homer-Wright菊形團或 Flexner-Wintersteiner菊形團結構(見圖1a、圖1b)。從免疫組化的角度，CD99與Vimentin在骨外 Ewing's sarcoma/PNET有穩定表達［8］，本例中此兩者均為陽性(圖 1c、圖 1d);細胞核增殖相關抗原Ki67反映腫瘤增殖活性，該例陽性率80%(圖 1e)，提示預后較差。NSE、Syn、CgA 表達情況不一，本例Syn陽性。此外，細胞遺傳學研究顯示，超過95%的 Ewing's sarcoma/PNET患者有11;22(q24;q12)的交互易位，可用于原發診斷，也可用于檢測腫瘤轉移或殘留病變的檢測［9］。近年隨著分子生物技術的發展，利用染色體核型分析、逆轉錄PCR(reverse transcription-polymerase chain Reaction，RT-PCR)及熒光原位雜交(Fluorescence in situ hybridization，FISH)能特異性測定其基因易位類型，但RT-PCR在石蠟組織中有假陽性可能;FISH則需要制備特異性探針，限制了它們的臨床應用。現較多的看法認為，將組織病理學技術和分子生物學技術聯用更佳。

由于Ewing's sarcoma/PNET非常少見，腫瘤細胞分化低，多呈原始未分化狀，常需與其他小圓細胞腫瘤相鑒別，而鑒別常需借助免疫組化:①神經母細胞瘤主要見于嬰幼兒，瘤細胞間也可見Homer-Wright菊形團，也表達NSE、Syn等，但一般不表達VIM，瘤細胞內罕見糖原;② 淋巴瘤:部分淋巴瘤表達CD99，但同時表達LCA等其他淋巴細胞標記物;③橫紋肌肉瘤和非典型性畸胎瘤/橫紋肌樣腫瘤可局灶性表達CD99，但同時表達MyoD1、Desmin等肌源性標記物;④小細胞癌腫瘤細胞呈巢狀但無菊形團結構，VIM和CD99陰性，而EMA、CK、CEA等上皮細胞標記物表達陽性;⑤小細胞惡性黑色素瘤HMB-45和S-100陽性，電鏡下可見診斷特異性的黑色素小體;⑥未分化滑膜肉瘤瘤細胞為幼稚小圓形細胞，但細胞可雙向分化，免疫組化上皮和間葉雙重標記陽性。

Ewing Ewing's sarcoma/PNET屬于罕見的高度惡性腫瘤，極具浸潤性，手術切除不易徹底，單純放療療效亦較差，目前常采用綜合治療模式。發生于女性生殖道者一般處理為先行廣泛子宮切除及淋巴結清掃，術后放、化療。術后生存期則與有無轉移及對放化療的敏感性等相關。也有學者認為EWS-FLI1與EWS-ERG分別與不同的臨床預后相聯系，不同的染色體異常類型與臨床預后相關［10］，但總體預后多不理想。

總之，子宮Ewing's sarcoma/PNET作為一種少見的高度惡性腫瘤，臨床表現缺乏特異性，易誤診，且缺乏有效、合理的治療，對于其生物學行為和預后評價都有待進一步隨訪研究。

［1］鄒美燕，繆麗芳，劉絲蓀.子宮原始神經外胚葉腫瘤一例［J］.南昌大學學報(醫學版)，2010，50(11):121-122.

［2］Gu M，Antonescn CR，Guiter G，et al.Cytokeratin immunohistotivity in Ewing’s sarcoma:prevalence in 50 case confimed by molecular diagnosic studies［J］.Am J Surg Pathol，2000，24:410-416.

［3］Batsakis JG，EL-Naggar AK.Ewing’s sarcoma and primitive neuroectodermal tumor;cytogenetic cynosures seeking a common histogenesis［J］.Adv Anat pathol，1997，4:207-220.

［4］KissaneJM，Askin FB，Nesbit M，et al.Sarcomas of bone in childhood.Pathologic aspects.In:Glicksman A，Tefft M(eds).Bone and soft tissue sarcomas［J］.J Natl Cancer Inst Monograph，1981，56:29-41.

［5］O’Sullivan MJ，Perlman EJ，Furman J，et al.Visceral primitive peripheral neuroectodermal tumors:a clincopathologic and molecular study［J］.Hum Pathol，2001，32:1109-1115.

［6］張雪梅，鄭瑩，姚先瑩，等.陰道壁原始神經外胚層腫瘤1例及文獻復習［J］.現代婦產科進展，2007，16(4):317-319.

［7］Daya D，Lukka H，Clement PB.Primitive neuroectodermal tumors of the uterus:a report of four cases［J］.Hum Pathol，1992，23:1120-1129.

［8］Scotlandi K，Serra M，Manara MC，et al.Immunostaining of the p30/32 MIC2 antigen and molecular detection of EWS rearrangements for the diagnosis of Ewing’s sarcoma and peripheral neuroectodermal tumor［J］.Hum Pathol，1996，27:408-416.

［9］De Alava E，Pardo J.Ewing tumor:tumor biology and clinical applications［J］.Int J Surg Pathol，2001，9:7-17.

［10］Khoury JD.Ewing sarcoma family of tumors［J］.Adv Anat Pathol，2005，12:212-220.