胃修補術三種麻醉方法效果比較

鐘桂紅 招一章 李遠峰

廣東省東莞市橋頭醫院，廣東 東莞 523523

胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，因具有強烈刺激的胃十二指消化液與食物殘渣溢流入腹腔導致化學性腹膜炎和中毒性休克等癥狀，甚至威脅到機體健康，因此行手術主要是穿孔修補術與腹腔沖洗引流術。在整個手術過程中涉及的腹腔臟器繁多，麻醉范圍要求廣泛[1-2]。本文筆者選取2009年1月～2011年6月我院收治的胃穿孔患者共150例，探討胃修補術三種麻醉方法效果比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年6月我院普外科收治的胃穿孔患者共150例，其中，男115例，女35例；年齡33～75歲，平均（53.8±5.6）歲；體重 38～65 kg,，平均（52.6±6.8）kg；ASAⅠ～Ⅱ級。全部患者隨機分為組一、組二、組三，各50例。三組患者在性別、年齡、體重等方面比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

組一：采用氣管插管全麻。患者術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg，在腹部皮膚消毒時開始麻醉誘導,給予丙泊酚 2～3 mg/kg、芬太尼 2～4μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈滴注。麻醉誘導后行氣管插管，接麻醉機機械通氣，設置潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，術中以丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.2μg/（kg·min）靜脈持續泵注維持麻醉。

組二：采用二點法腰硬聯合+強化。患者左側屈膝位于胸8～9椎間隙穿刺置硬膜外導管后，以2%利多卡因3 mL為試驗量，繼而腰2～3椎間隙穿刺，0.5%布比卡因2 mL腰麻，平臥經硬膜外導管分次注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因共8～12 mL，手術開始前5 min給予芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg靜脈滴注。

組三：采用硬膜外麻+強化。患者同樣胸8～9穿刺置管后，以2%利多卡因3 mL為試驗量，觀察5 min無全脊麻征象后，經硬膜外導管分次給予1%利多卡因+0.375%羅哌卡因共10～15 mL，手術開始前5 min給予芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg靜脈滴注。

1.3 評價標準

疼痛程度的主觀評價：患者采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分，將疼痛分為1～100分整段標尺。麻醉程度的客觀評價：若患者無疼痛感，無痛苦表情，腹肌松弛為麻醉完全；若患者出現輕微不適感，腹肌松弛則為麻醉良好；若患者感覺疼痛，出現痛苦表情，但可忍受手術，腹肌稍緊則為麻醉有效。若患者感覺疼痛劇烈、無法忍受手術、腹肌緊張鼓腸則為麻醉失敗。腹肌松弛度評價：根據手術醫生牽拉腹膜時的肌肉松弛程度進行評定，采用腹肌松弛度優等率表示。其中牽拉腹膜時腹肌松弛，無肌肉緊張為優；牽拉腹膜時有輕度腹肌緊張，但無鼓腸等副作用為良；牽拉腹膜時腹肌緊張，有鼓腸等副作用為差。

1.4 統計學方法

全部數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料組間兩兩比較采用SNK法，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間疼痛程度的主觀比較

三組患者不同時間疼痛程度的主觀比較結果顯示，三組患者在手術開始、手術結束的疼痛程度均低，與組二、三比較，組一術后2 h疼痛最大，差異具有統計學意義（q=3.68、3.91，P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 三組不同時間疼痛程度的主觀比較（，分）

組別 例數 手術開始 手術結束 術后2 h組一組二組三50 50 50 1.1±0.2 7.1±2.0 7.5±2.3 1.2±0.3 7.3±2.2 7.7±2.5 37.5±5.8 33.8±5.3 35.2±5.5

2.2 三組麻醉程度的客觀比較

三組患者麻醉程度的客觀比較結果顯示，組一患者出現的麻醉完全率高于組二、組三（P＜0.05），說明組一麻醉較組二、組三效果佳。三組患者均無麻醉失敗。見表2。

表2 三組麻醉程度客觀比較[n（%）]

2.3 三組麻醉時間及腹肌松弛程度比較

三組患者麻醉時間及肌松程度比較結果顯示，三組患者的麻醉時間比較，差異均有統計學意義（q=2.68、2.11，P＜0.05）；三組患者的肌松程度分別為組一＞組二＞組三，差異有統計學意義（q=5.20、4.83，P ＜ 0.05）。 見表 3。

表3 三組麻醉時間及腹肌松弛程度比較

2.4 三組術中各時點平均動脈壓和心率比較

三組患者術中平均動脈壓MAP）和心率（HR）比較結果顯示，組二患者術中MAP和HR均明顯低于組一和組三（麻醉前、手術切皮時、沖洗引流時、手術結束時MAP的q分別為 3.22、3.67，3.15、3.97，3.24、3.45，3.52、3.68；HR 的 q 分別為3.54、3.67，3.21、3.68，3.75、3.52，3.53、3.78；均 P ＜ 0.05）。 見表4。

2.5 三組術中出血量及平均住院費用比較

組一、組二、組三患者的術中出血量分別為（57.8±38.6）、（55.9±33.3）、（56.3±35.8）mL； 三組患者的平均住院費用分別為（7 823.5±343.0）、（5 559.5±215.0）、（5 382.5±203.0）元。 因此，三組患者術中出血量差異無統計學意義（q=0.73、0.68，P＞0.05），而組一平均住院費用明顯較高（q=11.67、6.81，P＜0.05）。

表4 三組術中各時點MAP和HR比較（）

表4 三組術中各時點MAP和HR比較（）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

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3 討論

胃穿孔患者除應激性潰瘍穿孔外，大部分有長期潰瘍史和營養不良等變化，腹膜炎患者往往伴有劇烈腹痛與脫水，部分患者還會繼發中毒性休克，因此麻醉中要繼續糾正脫水、代謝性酸中毒與血濃縮[3-4]。本文組一患者采用氣管插管全麻，組二患者采用二點法腰硬聯合+強化，組三患者采用硬膜外麻+強化，分別比較三組的麻醉效果。結果顯示，三組患者在手術開始、手術結束的疼痛程度均低，而組一術后2 h疼痛最大，差異有統計學意義（P＜0.05）；組一患者出現的麻醉完全率高于組二、組三（P＜0.05）；三組患者的麻醉時間、肌松程度差異均有統計學意義（P＜0.05）；組二患者術中MAP和HR均明顯低于組一和組三（P＜0.05）；三組患者術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），而組一平均住院費用明顯較高（P＜0.05）。胃修補術手術多為急診飽胃、手術時間短，沖洗盆腔放置腹腔引流管時，手術刺激大，硬膜外麻+強化難于滿足手術要求；二點法腰硬聯合+強化可以達到足夠廣泛的麻醉平面，但影響血流動力學的穩定，需注意低血壓的發生，不適合老年或有重度脫水中毒性休克等一般情況差的患者；氣管插管全麻麻醉生效快，鎮痛完全腹肌松弛，麻醉耗時短，但費用較高，術后出現疼痛早，需及早給予術后鎮痛。綜上所述，本文筆者初步探討了胃修補術三種麻醉方法比較，認為采用氣管插管全麻方式較優，但費用較高。

[1]裘法祖.外科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，1991：420-426.

[2]郭永強，張煒，童趣.胸10～11連續性硬膜外阻滯麻醉在胃十二指腸潰瘍穿孔修補術中的臨床體會[J].甘肅醫藥，2008，27（1）：39-40.

[3]李桂華，鄭浪高，趙克松，等.不同通氣量對腹腔鏡術后胃黏膜pH和胃黏膜-動脈血二氧化碳分壓差的影響[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（12）：1007-1008.

[4]陳蕙.雷米芬太尼-丙泊酚復合靜脈麻醉在腹腔鏡胃穿孔修補術的應用[J].右江醫學，2009，37（1）：40-41.