糖尿病患者心率變異與晨峰心率關系的探討

劉曉潔 李川潔 方業明 趙長鳳

中國中醫科學院廣安門醫院功能科，北京 100053

心臟自主神經病變是糖尿病常見并發癥之一，糖尿病伴心臟自主神經病變的患者中，無痛性心肌梗死、惡性心律失常、心臟性猝死的發生率明顯增加。近年來心率變異性（HRV）分析已被公認為一項無創、定量評價自主神經病變的方法，它反映的是交感神經活性與迷走神經活性平衡協調的關系。糖尿病患者晨峰心率的變化規律，目前還沒有權威的報道文章。筆者通過對糖尿病及非糖尿病的患者進行HRV分析及觀察晨峰心率的變化規律，及早了解糖尿病患者的病情變化，更好地指導臨床治療?，F將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～5月在本院門診和住院做動態心電圖（Holter）的糖尿病患者30例，男10例，女20例；非糖尿病患者（排除心血管疾病）30例，男10例，女20例。兩組患者的性別比例等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。糖尿病西醫診斷按照1999年世界衛生組織推薦T2DM診斷標準，中醫診斷按照新世紀《中醫內科學》（第2版）（中國中醫藥出版社）消渴病診斷標準，排除有急性并發癥者。

1.2 觀察指標

兩組患者均行24 h動態心電圖監測，采用英國進口OXFORD三導同步全信息動態心電系統記錄24 h動態心電圖（Holter）由計算機自動計算24 h全程全部竇性R-R間期的標準差（SDNN），24 h內每5分鐘時段竇性R-R間期平均值的標準差 （SDANN），全程全部竇性R-R間期的平方根（RMSSD），兩個相鄰R-R間期差值 >50 ms的心跳數所占分析信息期內心搏數的百分比（PNN50）。計算患者HRV參數SDNN在不同降低程度的發生率。受檢者于規定時間段8∶00～9∶00 佩戴，4∶00～7∶00 為晨起起床時間，觀察晨峰心率的最大值及最小值的變化情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料數據以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的采用秩和檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經秩和檢驗分析，糖尿病組的HRV各項參數值（SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50）均低于非糖尿病組，差異均有高度統計學意義（P<0.01），見表1。經t檢驗，糖尿病組和非糖尿病組患者在晨起的 3個時間段內，只有>6∶00～7∶00心率最小，組間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。經方差分析，糖尿病組3個時間段心率最大值和最小值差異均無統計學意義（P>0.05），非糖尿病組3個時間段心率最大值和最小值差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組HRV參數分析比較

表2 晨峰3個時間段兩組患者心率變化的比較（，次/min）

表2 晨峰3個時間段兩組患者心率變化的比較（，次/min）

注：P1為兩組同一時間段心率最大值的比較，P2為兩組同一時間段心率最小值的比較，P3為各組三個時間段心率的比較

3 討論

心臟自主神經功能受損是糖尿病患者最常見最嚴重的并發癥。HRV它能夠量化反映自主神經系統對竇房結的調節，是反映交感與迷走神經張力及其平衡的重要指標。HRV時域指標中，SDNN反映總體HRV大小即自主神經對心率、心律的總的調控，為衡量整體HRV大小的一個最直觀指標。RMSSD、PNN50則反映了迷走神經張力及其對心率的調控作用。研究結果顯示，糖尿病的HRV時域各項參數（SDNN、RMSSD、PNN50）均較降低。HRV降低是判斷糖尿病患者是否伴有自主神經系統損害最準確最敏感的指標[1]。糖尿病代謝紊亂的不斷發展，全身微血管病變加重，心臟小冠狀動脈及廣泛中小微小血管病變明顯，引起廣泛性、灶性缺血、壞死和纖維化等改變，直接或間接造成植物神經損害[2]。糖尿病患者HRV降低，心臟自主神經功能受損害，說明糖尿病引起迷走神經還是交感神經對心臟調節作用的雙重損害[3]。心率變異性是反映自主神經功能的無創性指標，對評估糖尿病患者病情嚴重性、預后及猝死的可能性具有重要的指導意義[4]。通過檢測HRV探討2型糖尿病合并高血壓患者的自主神經功能變化。研究結果表明T2DM患者存在HRV的降低，而高血壓則進一步加重HRV的降低，提示高血壓促進T2DM患者自主神經病變的發生發展[5]。分析原發性高血壓與原發性高血壓合并2型糖尿病患者HRV的特點，研究結果顯示高血壓患者存在HRV降低，而高血壓合并糖尿病患者HRV則進一步降低。動態心電圖HRV的監測可判定高血壓和高血壓合并糖尿病患者的自主神經功能的損害，對疾病的預后判定有重要價值[6]。探討糖尿病合并無癥狀冠心病者的HRV及臨床意義。研究結果表明糖尿病合并無癥狀冠心病者早期常有自主神經損害，迷走神經張力降低，交感神經興奮性增高，HRV降低[7]。有學者對2型糖尿?。―M）合并原發性高血壓患者（EH）自主神經功能變化和HRV特點進行研究，研究結果顯示EH組、DM組較對照組存在自主神經功能受損害，DM+EH組較對照組自主神經功能受損害程度更加明顯，發生心源性猝死的危險性增加，應定期檢查，密切隨訪[8]。

本研究結果顯示，糖尿病組，清醒狀態及睡眠狀態SDNN，RMSSD，PNN50值相比較無明顯差異，晨峰心率變化也不明顯，主要是糖尿病患者因心臟自主神經系統受損，晝夜節律變化消失，夜間迷走神經張力活動減弱，白天交感神經張力也降低，晨峰時段心率的變化不明顯。其次在4∶00～5∶00由于黎明現象引起血漿胰島素分泌絕對或相對不足[9]也是晨峰心率變化無明顯差異的原因之一。而健康成人的HRV表現為日間降低、夜間升高的節律，一般于凌晨4:00～7:00時達到峰值，晨峰時段心率變化明顯，這反映了正常人自主神經對心臟調節呈明顯的晝夜節律變化，白天交感神經占優勢，夜間迷走神經活性則明顯增強，HRV這種夜高晝低的變化特征，體現了迷走神經系統對心臟的夜間相對保護作用[10-11]。分析晨峰心率的變化能較好地反映自主神經調節的失衡程度對預測猝死的危險性有很大的幫助。因此，對糖尿病患者進行HRV分析及晨峰心率的觀察對早期預測心律失常及預防心血管病有重要意義，亦是診斷糖尿病自主神經受損最敏感的方法之一。

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